记者 包志明 见习记者 葛明宁
注射用头孢替安是医院使用最广泛的抗生素类药物，主治各种细菌引起的感染和炎症。哈药集团制药总厂是全国该药物主力供给药企，其产品于2004年进入上海市场，目前已占领二三级公立医院绝大部分市场份额。
然而哈药集团制药总厂正面临市场变局。从今年9月份开始，该公司生产的注射用头孢替安可能不得不退出上海市场。取而代之的，是之前在上海市场上知名度并不大的海南全星制药有限公司的同类药品。
搅动市场格局的是今年2月底上海市推出的新型药品集中采购办法。按照上海卫计委的设计，依托于上海市医药卫生发展基金会的上海医健卫生事务服务中心（下称“医健中心”），5家三级公立医院和徐汇区、普陀区、杨浦区等6个区的医疗机构组成上海公立医疗机构药品集团采购联盟（Group Purchasing Organization, 下称“GPO采购”），使用同一平台采购共计175种抗微生物类药品。
今年6月中旬，医健中心公布中选结果。哈药集团制药总厂的注射用头孢替安产品出局。实际上，经过此次集中采购，目录用药替换率接近50%。面临出局尴尬的，不乏市场占率较高的药品和企业。
例如广州白云山医药集团股份有限公司生产的头孢克肟胶囊和头孢硫脒两款药物在上海市场覆盖率均超过70%。而进入目录的，反而是山东鲁抗医药股份有限公司等一些市场覆盖率不大的厂家.。
中选结果公布一个多月来，GPO采购模式遭到医药生产企业和经营企业的普遍质疑。7月25日，32家医药生产企业向上海卫计委提交“联名质疑信”。这些企业认为，此次GPO采购没有评审评分量化标准，也不公布评分排位，既不公开，也不透明。
医健中心则回应称，GPO采购不存在“猫腻”，由于采购以临床需求为先，所以不设统一的量化标准，而是采用“综合评价”模式。该模式以参与评审的专家意见为主，来决定是否入选药厂申报的产品。
此外，与深圳、福建等省份试行的集团采购中有明确药品总费用下降的指标不同，上海此次GPO采购前并未明确药品总费用将下降多少。财新记者比对上海物价局公布的《二、三级医疗机构医保目录药品集中招标采购中标药品医院供应价格》与此次GPO采购的中选目录中的药品价格后发现，多数药品的降价幅度只有2%左右，个别药品价格还有微弱增长。
以用量较大的注射用头孢替安为例，物价局目录上，南京海辰药业股份有限公司生产的该类产品1克剂量价格为42.32元，GPO采购中选目录显示的价格是41.8元，降幅仅1.24%。
药价降幅微乎其微的原因是，此次GPO采购将原本**“新医改”中计划取消的医院药品加成（即医院销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，卖给患者）以“返点”（即药厂将药品售价的一定比例额外支付给医院）的形式变相保留了下来。这有悖于**相关政策。
参与此次GPO采购的医院人士向财新记者表示，由于遭受普遍质疑，现在GPO采购在医院执行环节已经搁置。“大家都在观望事态发展，虽然医健中心还在推进GPO工作，打算在8月初恢复执行，但医院方面又觉得很矛盾，想等事态明确了在作决定。”上述医院人士称。
模式之争
财新记者调查发现，在“联名质疑信”中署名的32家医药生产企业中，大多数仍然是此次GPO采购的中标企业。
这些医药生产企业向财新记者表示，在中选目录中，出现了一批无市场占有率、质量不高的产品，从而打乱了上海医药界原本稳定的市场格局。而医健中心对此并没有能让人信服的说法，整个评审评分环节也没有统一的标准。
“这就像学生参加高考一样，分数高的录取，分数低的淘汰，但这次的中标结果，许多‘低分学生’却中选了，这不合常理。”一位参与招标的医药生产企业负责人向财新记者表示。
还有厂家对财新记者表示：“大家在上海医药界竞争多年，彼此了解，已经形成稳定的市场份额，现在那么多品种突然落选，你总要给我们一个说法和评审标准，否则我们内部的工作报告都没法写。”
许多生产企业表示，上海2014年试点的“带量采购”模式就很公开透明。这种模式首先给药品设定了极高的质量门槛，而后要求各个产品报出**格，决出中选的产品。相对而言，这种模式更加清晰，让人输得明白。
上海从2010年起率先在全国实行由医保部门牵头的药品招标采购工作，并从2014年开始进行带量采购的工作试点。所谓带量采购是指使用量大（采购金额占前80%内），充分竞争的药品（超过3个厂家）的药品进行公开招标，实行量价挂钩的采购，从而降低药品的价格。
然而“带量采购”也颇具争议。一位医院负责人向财新记者表示，“带量采购”依托上海原有的市级统一采购平台进行，由于采购量大，药品“杀价”幅度较大，其中，2014年所涉及的3个带量采购品种的价格平均降价幅度达64%。惨烈的“杀价”导致各竞标药企过于重视药品的价格竞争力，而忽视了质量和医院的临床需求。
“带量采购的规则是不区分质量层次，报价**者中标，次低者候选中标。但这忽视了药品质量的差异以及不同患者对于不同价格层次药品的需求，对医院在临床需求上造成了一些困扰。”该医院负责人说。
一位不愿公开姓名的医健中心负责人向财新记者表示，与带量采购以药厂的投标价进行打分不同，GPO采购采用“综合评价”模式，不以打分结果来决定选用何种药品，因为参与GPO的药学专家和药剂科人士最看重的是临床需求，这一部分很难给一个统一的量化标准。
该负责人还表示，此次GPO采购是希望通过压缩中间环节的水分来降低药价，“让利于民”。整个采购过程设有指导组、工作组、专家组、监事组和专家库。其中，指导组是由上海市卫计委医改办、药政处及上海市医药卫生发展基金会的领导组成，行使政府监督职责；其他小组也是由各家医疗机构分别派出代表组成，过程中，各种药品的申报先由一批专家确定中标的数量，再由另一批专家确定哪几家中选。监事组会对流程的每一个环节进行监督。
“在评审中，专家之间的争论也是非常激烈的，没有任何人有权力决定一种产品是否中标。”该负责人说。
难降的药价
药品价格过高而医疗服务价格过低的问题长期困扰着医患双方。**于自2009年初启动了“新医改”，决心分阶段实现“医药分离”，杜绝“以药养医”。2009年3月17日发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：坚持公共医疗卫生的公益性质，实行政事分开、管办分开、医药分离、营利性和非营利性分开（俗称“四个分开”）。
过去，公立医院的收入有三个渠道：服务收费、药品加成收入和政府补助。发改委在2006年颁布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。“以药养医”由此肇始。
“新医改”进行后，2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。
去年5月颁布的《关于全面推开城市公立医院综合改革的实施意见》则指出：通过对公立医院改革，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。这意味着，公立医院改革的目标之一，是由医院转销的药品以进价销售给患者，医院在其中不能加价。
上海市卫计委主任邬惊雷在2016年6月6日做客“2016上海民生访谈”时透露，目前，上海的全部社区卫生服务中心和华山医院北院、第六人民医院东院、仁济医院南院、瑞金医院北院等四家三级医院已经取消药品加成。邬惊雷表示，上海将在明年争取把药品加成完全取消。
上海乃至全国全面取消药品加成箭在弦上，然而，此次GPO采购却存在另一种形式的药品加成，即“返点”。所谓返点，就是药厂按药品的售价，以一定比例额外支付给医院。此前，“返点”现象也以“灰色收入”的形式普遍存在，医药企业经常将一部分“返点”给到医院负责药品采购的药事委员会。
对此，上述医健中心负责人对财新记者表示，要彻底杜绝医院内部的“返点”收入很难，所以，此次GPO将“返点”进行公开化，进行统一的“返点”管理，从而杜绝医院内部与企业自行谈判产生的浮动空间。“过去医院内部的‘返点’很多都超过30%，这次GPO采购的‘返点’平均只有15%。”该负责人称。
该负责人还表示：“虽然药品没有大幅降价，但是通过公开化的‘返点’，医院可以以此获得利润，患者就诊的其他环节就会出现降价空间，最终得利的还是患者。”
上海一名前三级医院院长则向财新记者表示，所谓的“返点”就是换一种形式的药品加成，说到底还是想“以药补医”，这与**目前推行的新医改各项政策相悖。
另一位接近上海卫计委人士向财新记者表示，此次GPO采购的结构与此前各家医疗机构的药事委员会模式颇为相似，也同样与各家经营企业进行“返点”谈判，存在道德风险。
医药生产企业则担忧付出的“返点”甚至变得更高。一位药企负责人向财新记者表示，医健中心不仅协调选药、价格谈判，也负责资金流的管理。“谈判达成的“返点”数额，是否全部能进医院的口袋？” 负责人说。
目前，上海各家医院的药事委员会正在研究此次GPO采购中选目录，决定具体采购哪些产品。■
