治疗：个体设计，因人施治
一. 治疗原则
对于子宫内膜异位症的治疗要全面考虑、综合分析，要根据患者年龄、婚育状态、生育计划和要求、临床症状的严重性、病变种植部位，进行认真评估，设计和制定个体化治疗方案。
（1）轻度、中度患者可以先行随访或药物治疗。
（2）年轻有生育要求或因为内异症造成不孕不育：病变为轻度、中度的患者可以先选择药物治疗；药物保守治疗无效，积极择期手术治疗。病变为中度、重度者可以直接选择手术治疗。
（3）年轻病变严重者可以直接选择手术治疗，做保留生育力手术，即保留卵巢子宫的功能和解剖完整性。
（4）年轻无再生育要求重度患者，可以选择保留卵巢功能手术。
（5）年长已生育病情严重患者，可以选择根治性手术，即切除子宫及双侧卵巢。
二、治疗方案
子宫内膜异位症的治疗包括：保守治疗（药物治疗）和手术治疗。激素类药物治疗是目前最常用的方法。
（1）对于临床诊断为轻度子宫内膜异位症患者可以随访观察，期间可以考虑使用中药治疗。有痛经症状患者可以适当使用止痛剂，常用的有非甾体类消炎药（消炎痛、布洛芬），或者普通止痛药（散利通、去痛片）等，严重痛经者止痛片往往无效。
（2）中医中药治疗：子宫内膜异位症病机多由气滞血瘀，寒凝痰阻、肝肾亏损、气血运行不畅所致。辨证施治,子宫内膜异位症可分四种类型：肝郁气滞型、气滞血瘀型、寒凝血瘀型、气血亏虚型。验方（慎言祛瘀汤）: 丹参15g，赤芍12g，川芎10g，三棱12g，莪术12g，柞木枝10g，石见穿10g，益母草15g，鸡血藤15g，仙茅12g，熟地12g，枸杞12g，生蒲黄10g，紫石英10g。每日1剂，，3个月为1疗程。
（3）手术治疗：手术治疗的主要目的是清除子宫内膜异位病灶，缓解临床症状。对于有下列情况之一的患者可以考虑手术治疗。
- 药物治疗无效，或病情加重。
- 卵巢巧克力囊肿直径>5cm。
- 迫切要求生育。
- 重度内异症。
- CA125等**相关指标升高患者，提示内异症生长活跃，也是内异症恶变的高危因素，可以适当放宽手术指征，提早手术。
- 手术后巧克力囊肿复发患者。
（4） 手术技术和方法：子宫内膜异位症的手术可以通过传统的剖腹手术完成，也可以采用腹腔镜技术完成。近年来，随着微创技术的快速发展，普及应用，腹腔镜手术已经作为子宫内膜异位症治疗的**方式，其主要优点是手术创伤小，清除内异症病灶彻底。常用的几种手术方法如下：
- 保留生育力手术：年轻有生育要求者采用清除盆腔内异症病灶，包括巧克力囊肿，保留子宫及卵巢。
- 骶神经阻断术：年轻选择保留生育力患者，痛经症状严重可以做骶神经阻断术。
- 保留卵巢功能手术：45岁以下严重内异症患者，可以考虑切除子宫、输卵管，清除盆腔内异症病灶，保留双侧、或一侧、或部分卵巢。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。
- 根治性手术：适合45岁以上严重内异症患者，手术切除子宫、卵巢、输卵管，清除盆腔内异症病灶。
激素治疗利弊评价
激素治疗是目前常用的药物治疗方法，主要治疗机理是抑制卵巢功能，减少雌激素分泌，达到闭经的目的。
1、常用激素类药物：
- 短效避孕药：如妈富隆，达因35等，避孕药可以抑制卵巢功能，从而达到抑制子宫内膜和异位内膜生长之目的。一般疗程为3－6个月。
- 三苯氧胺(他莫昔芬)：主要的作用机理是对抗雌激素，能够抑制卵巢内源性雌激素，起到闭经作用，治疗子宫内膜异位症，一般疗程为3-6个月。
- 大剂量孕激素：也称假孕疗法。常用药物有妇康片（炔诺酮），大剂量孕激素可以抑制卵巢功能，达到闭经，抑制子宫内膜和异位内膜生长。一般疗程为3－6个月。
- 达那唑：也称假绝经疗法，属于睾酮衍生物，抑制脑垂体释放促性腺激素，封闭卵巢功能，达到闭经，抑制子宫内膜生长。一般疗程为3－6月。
- 孕三烯酮（内美通）：睾酮衍生物，对抗雌激素和孕激素，能够抑制卵巢功能，达到闭经，抑制子宫内膜生长。一般疗程为3－6月。
- 息隐（RU486，米非司酮）：主要治疗机理是对抗孕激素, 能够抑制卵巢功能，达到闭经，治疗子宫内膜异位症，一般疗程为3－6月。
- 促性腺激素激动剂（GnRH-a）：商品名有达菲林、雷诺德等。药物主要通过抑制脑垂体分泌促性腺激素，完全抑制封闭卵巢功能，减少卵巢雌激素和孕激素的分泌，达到闭经，抑制子宫内膜生长，达到"药物去势"的作用（相当于卵巢切除）。也称"假绝经"疗法。
2、激素类药物治疗的利与弊：鉴于治疗效应和结果，目前接受激素类药物治疗的患者越来越少。因此，激素类药物仅仅用于一些特殊患者：如年轻未婚育轻度和重度患者，症状明显但是短期内无法接受手术治疗者，接近绝经年龄希望药物治疗后能够"摆渡"到绝经期。激素治疗的主要弊端如下：
（1）用药周期较长。一个疗程时间通常为6个月，考虑到药物的副作用，目前多数患者接受3个月治疗。疗程时间过长影响患者接受程度，许多患者因此不愿意接受药物治疗。
（2）用药期间有效。患者在治疗期间达到卵巢抑制、闭经，因此控制月经过多症状。
（3）副作用贯穿整个用药周期。激素类药物治疗**的问题是药物的副作用，常见的副作用是体重增加、肥胖、性功能减退、出现雄激素优势男性化（痤疮，体毛生长甚至出现胡子），许多患者难以接受这一副作用，尤其是年轻女性。除此之外，还有肝功能和肾功能损伤等，药物性肝肾功能损伤可以采用护肝药物减轻，停药后多数患者肝肾功能恢复正常。
（4）停药后反跳。停药之后患者往往症状重新出现，出现"反跳"现象，而且症状往往较之治疗前更加严重。部分患者往往在停药后需要进行手术治疗。
子宫腺肌病：只能切除子宫？
- 总体评价：药物治疗（包括激素和中药）治疗效果往往不理想，多数患者**需要手术治疗。年轻要求保留子宫患者可以选择：腹腔镜子宫动脉阻断术+骶神经阻断术+内异症清除术。
- 缓解痛经症状：上一篇提到的那些镇痛剂，这些药物仅仅是止痛，对腺肌症本身无抑制作用。有活血化瘀作用中药也可以尝试。
- 年轻要求保留生育功能或症状严重的患者可以使用激素类药物，如三苯氧胺，息隐，内美通，GnRH-a类药物。药物治疗子宫腺肌症的临床效果较差。激素类药物总体评价见上述。
- 手术治疗：子宫腺肌病患者的**选择往往是手术治疗；原则上要做全子宫切除术。然而，对于部分年轻患者，或要求生育患者可以尝试性选择保守手术。
- 剖腹手术切除子宫：传统的手术方式，技术成熟，疗效肯定，复发率较低。
- 腹腔镜手术切除子宫：这是近年来临床应用较普及的微创手术。目前已经作为替代剖腹手术广泛应用于临床。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点。
- 保守性手术：要求保留生育能力的年轻患者可以尝试选择保留子宫手术，目前用于临床的是腹腔镜下子宫动脉阻断+骶神经阻断+部分病灶清除术，该技术**优点是保留子宫，是一种新型手术方式。对于要求生育者可以做腹腔镜病灶清除术+骶神经阻断术。经过临床验证结果，80%以上患者症状得到缓解或减轻（痛经、月经过多），疗效持续3年以上。该技术为年轻患者提供了新的选择，实现保留子宫、保留生育力的愿望。
术后复发：恼人的春风
子宫内膜异位症手术后复发率较高，二次手术者常有，遇到复发不仅病人烦恼，其实医师也很烦恼，甚至很无奈，用一句唐诗作比喻很形象："野火烧不尽，春风吹又生"。
术后复发多见于保守性手术，即保留子宫、保留卵巢（保留生育力）。复发与多种因素有关，手术方式和质量至关重要；其次是年龄，越年轻术后复发危险就越高。
选择保守性手术大多是年轻希望保留卵巢和子宫功能的患者，以及年轻希望生育的患者。就手术方式和质量而言，保守性手术其实是一种"姑息性"手术，其主要目的是清除病灶，缓解症状或获得妊娠。
从理论上说，把病灶形容为"一把细沙撒在草丛中"一点也不为过，完全彻底清除病灶是不可能的，尤其是严重的盆腔内异症患者，相反，术后病灶残留是必然的。准确的说，保守性手术的本质仅仅是有限的减少病灶，而不是彻底清除病灶；
保守性手术仅仅是将重度病变降减到轻度病变而已。从这个角度来说，术后"复发"的本质是残留病灶的继续发展，而不是真正意义的"复发"。手术的时候，医师在理论上无法实现彻底清除病灶，还有另一个影响医师手术的问题：尽力保留子宫、卵巢结构完整和功能健康。否则，保守性手术也就失去了意义。
这样一来，矛盾就出现了：为了降低术后复发必须尽力清除病灶，而为了保留子宫卵巢结构完整和功能健康又要减少破坏。这样我们就清楚了，保守性手术存在一个"度"的问题。"过度"清除病灶就有可能破坏子宫卵巢的结构和功能；而清除"不足"导致术后很快复发，无法达到预期治疗目的。尽管治疗的目的很明确：清除病灶，缓解症状或获得妊娠，但是，真正要实现很难。在一定程度上，治疗目的是否达到取决于医师对手术方法和质量的把控，取决于医师的手术技巧和经验。
我们认为，对于年轻要求保留子宫卵巢而无再生育要求的患者，要尽力清除病灶；而对于要求生育的患者，保留子宫卵巢结构和功能是首要因素。保守性手术后，希望生育的患者应该尽可能早点获得妊娠，妊娠本身可以抑制内异症病灶生长，降低复发,成功的妊娠是预防术后复发的**措施。此外，术后使用3个月激素类药物治疗，对于降低复发有一定的帮助。术后严密随访可以早期发现复发，争取早期干预，可以减少二次手术。
癌变问题
子宫内膜异位症是一种良性疾病，但是少数病例会发生病变，恶变率3％。子宫内膜异位症的生物学行为与恶性**十分相似，可以浸润生长，种植转移，术后反复等；因此，我们说子宫内膜异位症是一种具有恶性生物学行为的良性疾病。
打个比方子宫内膜异位症就像是一个秉性良好，但是十分淘气的小孩，有时还来点恶作剧。此外，子宫内膜异位症患者妇科检查、超声检查、血液**相关指标检查的结果特征，有时还真的难以与恶性**相鉴别。
预防常识
- 经期保健：子宫内膜异位症被认为是经血倒流至盆腹腔引起，携带有子宫内膜碎片的月经血经输卵管倒流到盆腹腔，在一定的条件下内膜成活，生长，形成子宫内膜异位症。所以经期保健十分重要，月经期一定要杜绝**，注意自身保暖，避免感寒着凉，禁止激烈体育运动及重体力劳动。
- 可能造成经血逆流的几种妇科疾病：处女膜闭锁、阴道闭锁、宫颈口粘连狭窄阻塞、残角子宫等，这些疾病由于均可引起经血引流阻塞或不畅，致使经血逆流入盆腔，发展为子宫内膜异位症。因此对这些疾病应及早诊治。
- 可能引起经血逆流、子宫内膜种植的几种妇科操作：人工流产（负压吸宫）、输卵管通气通水、子宫输卵管造影、诊断性刮宫、宫腔镜检查、节育环手术，这些宫腔操作均有可能将子宫内膜碎片带进腹腔，引起内异症；因此，应该尽量避免上述手术操作，必须的诊疗操作应该严格按照操作规范，避免和减少子宫内膜进入盆腔。此外，剖宫手术要避免子宫内膜切口种植，阴道分娩者要避免会阴侧切口子宫内膜种植；手术时不仅要注意保护切口，要清洗切口，避免切口子宫内膜种植。
- 避孕药：避孕药使用可以减少内异症发生。
- 中医预防保健：子宫内膜异位症患者多为阳虚体质，四肢及小腹怕冷易凉，部分患者性格不开朗，长期处于郁闷情绪中，加上某些诱因，使寒邪与气滞相搏结，形成瘀血与寒邪相搏结于子宫，形成"子宫内膜异位症"，针对中医病因理论应该注意注意调整自己的情绪，保持乐观开朗的心态；注意自身保暖，避免感寒着凉，使机体功能正常，所谓"正气内存，邪不可干"。
