患者，男，85岁，因“间断发热15天”于2020-12-02,19:00入院，入院意识不清，查体不能配合。
入院诊断：
1.细菌性肺炎；2.贫血（中度）；3.低钾血症；4.乙型病毒性肝炎；5.冠心病；6.脑梗死；7.老年痴呆；8.前列腺切除术后。
入科后予建立两个静脉留置针输液治疗。
考虑患者输液治疗时间长，12月3申请PICC小组会诊，因患者有脑梗死后遗症，身体僵硬无法行PICC置管，于静脉留置针继续输液治疗。
12月4日20:00患者血气分析提示代谢性碱中毒，医嘱予盐酸精氨酸注射液40ml持续静脉泵入，20ml/h，输毕后发现其留置针处有液体外渗，留置针无回血，于拔除后喜辽妥涂抹外渗处。
12月5日早晨发现患者右下肢液体外渗处有一3cm✖5cm水泡。▲12月5日，抽水泡后图片▲12月12日▲12月17日
液体外渗原因分析
01液体因素
首先参考说明书：
盐酸精氨酸注射液（规格：20ml:5g），主要用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗。
使用方法：临用前，用5%葡萄糖注射液1000ml稀释后应用，静脉滴注，一次15~20g（3-4支）于4小时内滴完。
此患者为高龄危重患者，有肺部感染，液体量有严格限制，输液速度易慢，因此医嘱为盐酸精氨酸注射液原液泵入。
此液体为酸性液体,pH值为4.5~5.0，说明书中未说明其ph值及液体外渗会导致组织坏死。
精氨酸注射液未在科室常见血管损伤药物列表中，临床护士予静脉留置针原液泵入。
02患者因素
老年患者静脉弹性较低，对针管的包绕能力减弱，易使药液顺着针管渗漏到外周组织。
患者有冠心病，血管长期营养障碍，使管壁通透性增加，弹性降低，损伤后修复功能降低，也易发生渗漏。
患者有老年痴呆及脑梗后遗症，住院意识不清，发生疼痛不会表达，肢体不会活动，导致静脉炎及液体外渗早期不易被及时发现。
03医护人员因素
- 过于依赖于科室的血管损伤药物列表；
- 对于精氨酸注射液的ph值不了解；
- 此患者静脉留置针输注常规液体（没有液体外渗风险）时，不足24h就会有液体渗出，需拔除留置针，外渗处涂抹喜辽妥后很快恢复，没有发生严重皮肤问题，致精氨酸注射液发生药物外渗后未重视；
- 患者PICC置管困难，未及时进行中心静脉置管；
- 患者留置针建在小腿处，盖着被子，也会导致液体外渗发现不及时。
护理对策
1
掌握科室内临床常见血管损伤药物名称，将精氨酸注射液列入其中，归为血管刺激性药物。
盐酸精氨酸注射液用于危重患者纠正代谢性碱中毒。需要稀释后输入，原液输注时需要用PICC置管或中心静脉置管。指导临床护士遇到药物原液输注时，需要查看说明书，对于需要液体稀释液后输入的液体，慎用外周静脉原液输注。
2
老年人机体抗化学、物理、生物刺激能力下降、末梢血液循环变差、皮肤松弛、脆性增加、血管壁变硬增厚以及血管弹性降低等特点，因此留置针保留时间短，且静脉炎、液体外渗和疼痛等并发症发生率高。
临床护士用静脉留置针为老年患者输液时，尤其神志不清患者，应加强输液全程监控，发现异常及时处理。需要长时间输液患者，建议行PICC置管或中心静脉置管。患者发现液体外渗后，12月5日行中心静脉置管。
3
有研究发现下肢静脉留置针输液时渗出外渗发生率高，且输液时间及渗出面积等输液结局相对较差，护理人员应根据患者静脉情况和治疗方案合理选择输液部位，尽量以手臂静脉为主，并根据各部位输液时间、渗出外渗发生风险加强输液监测。
总结
药物外渗管理重点在预防，使用静脉通路前，评估患者的年龄，病情，过敏史，静脉治疗方案，药物性质等，选择合适的静脉输注途径和静脉治疗方案。
为老年患者实施预见性护理，首先结合患者病情等资料对患者实施护理评估，明确可能导致老年患者发生静脉炎的风险因素，然后在为患者留置静脉留置针前和静脉留置针使用期间采取针对性措施，输注药物过程中应加强巡视,密切观察病人静脉回流和局部皮肤情况,来预防危险因素的出现或将已经出现的危险因素消灭在萌芽状态。
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