[1] 。为提高新型冠状病毒肺炎药物治疗效果，减少药物不良反应和药物相互作用，
在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》 [2] 基础上，结合我省抗
新型冠状病毒肺炎救治工作经验，形成新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识
第二版，供临床参考。
【 重要纲领 】
1. 抗病毒 用药 ：目前没有确认有效的抗病毒治疗药物。根据《新型冠状病
毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》 [2] ，可试用抗病毒药物洛匹那韦/利托那
韦（克力芝）、α-干扰素雾化吸入、利巴韦林、阿比多尔及氯喹。也可尝试其它
药物如达芦那韦/考比司他、法匹拉韦及尚在开展临床试验的瑞德西韦
（Remdesivir）。疗程 10 天内，不主张 3 种以上抗病毒药物合用。不建议使用神
经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦等）和更昔洛韦 [3] 。据报道 [4] ，
部分药物抗病毒治疗效果欠佳。应根据患者病情合理选用抗病毒药物，注意药物
的不良反应和药物相互作用。
2. 抗 细菌 用药 ：轻型和没有高危因素的普通型，原则上不使用抗菌药物。
对于具有高危因素可能发展为重症的普通型，考虑病毒性肺炎合并细菌感染时，
可以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类+大环内
酯类（如阿奇霉素），或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星，不建
议经验性使用利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南、万古霉素等特殊使用级抗菌药物。
对于重型、危重型患者，不建议常规预防性应用抗菌药物，尤其是联合应用广谱
抗菌药物。合并细菌感染的患者，可经验性应用三代头孢类含酶抑制剂复方制剂，
但不建议盲目或不恰当地联合使用广谱抗菌药物进行“大包围”治疗
3. 抗 低 氧用药 ：对于低氧血症的 COVID-19 患者，应结合具体诊疗方案及
时进行有效的氧疗措施，包括鼻导管或面罩给氧，经鼻高流量氧疗，必要时给予
2
无创或有创机械通气等。新冠肺炎重型患者肺泡炎性渗出严重且有大量的黏液，
需加强祛痰，宜尽早使用氨溴索等药物，辅助翻身拍背等物理排痰措施。在使用
ECMO 治疗期间，由于体外循环常发生管路药物吸附，药物的 PK/PD 常发生改
变，治疗期间某些药物需要调整用药剂量。
4. 抗休克用药 ：对于发生脓毒症休克的 COVID-19 患者，应积极给予液体复
苏，进行血流动力学监测，并合理选择血管活性药物改善微循环。
5. 维持 营养 平衡 用药 ：营养支持是基础治疗，可按照轻型、普通型、重型及
危重型等疾病分类实施营养治疗，注意能量、蛋白质供给及液体平衡，ECMO
治疗时建议开展早期肠内营养。
6. 维持水 、 电解质 及 酸碱平衡 用药 ：COVID-19 可能引起水、电解质及酸碱
平衡的失常，包括高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症，以及酸碱平衡失
常等。需要根据不同类型及严重程度合理选择药物种类及给药途径，并控制好给
药速度。
7. 维持微生态平衡 用药 ：维持肠道免疫功能，平衡人体微生态非常重要，可
酌情使用肠道微生态调节剂，预防继发细菌感染，减少抗生素相关性腹泻发生率。
8. 维持组织器官功能平衡 用药：
⑴糖皮质激素： 对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反
应过度激活状态的 COVID-19 患者，酌情短期内（3～5 天）使用糖皮质激素，
建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2mg/kg/d，应注意较大剂量糖皮质激素可能
带来的副作用。
⑵胸腺肽α1（胸腺法新）：对淋巴细胞低、细胞免疫功能低下的重型患者，
建议考虑使用胸腺肽α1，临床上应注意机体炎症反应过度激活状态患者的使用。
⑶有高血压合并症的COVID-19患者，是否使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
和血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）存在争议，建议如选用 ACEI、ARB 和利
尿剂时应注意观察 COVID-19 的病情变化以及降压效果。
⑷肝功能不全的 COVID-19 患者用药： 尽量选择肾排泄的药物，对于药物
性肝损伤患者建议选择具有抗炎症因子的护肝药甘草酸制剂。
⑸肾功能不全的 COVID-19 患者用药： 对于主要通过肾脏排泄、或可能导
致肾损加重的药物，可以根据肌酐清除率调整药物剂量。出现急性肾损伤（AKI）
3
的患者应尽可能避免使用肾毒性较大的药物。
⑹持续性肾脏替代治疗（CRRT）： 对有高炎症反应的危重患者，有条件可
以考虑使用体外血液净化技术。CRRT 对主要通过肾脏排泄的药物 PK/PD 可能
产生影响，需要调整剂量，必要时根据监测药物浓度和临床疗效、不良反应等综
合调整药物剂量。
【共识全文】
一、抗病毒用药
1. 洛匹那韦/ 利托那韦片剂（商品名“ 克力芝” ）
洛匹那韦/利托那韦片：每片 200mg/50mg，成人每次 2 片，每日 2 次，口服
给药。使用时应注意整片服用，不能咀嚼、掰开或压碎。洛匹那韦/利托那韦口
服液（每毫升 80mg/20mg），每次 5 ml，每日 2 次。口服溶液需与食物同服，增
加生物利用率。需注意口服液辅料中含有 42.4%（v/v）乙醇与 15.3%（w/v）丙
二醇。
轻中度肝功能不全、肾功能不全及行 CRRT 治疗患者无需调整剂量。重度肝
功能不全患者禁用。孕妇及哺乳期妇女可以服用。常见不良反应包括腹泻、恶心
呕吐、偏头痛、肝功能损害、胰腺炎及皮疹等；可大幅升高血甘油三酯和胆固醇
浓度，导致脂代谢紊乱；增加 PR 间隔，二度或三度心脏传导阻滞，有传导系统
异常者或者接受可引起 PR 间期延长的药物时应当谨慎。
应注意与其它药物的相互作用问题。克力芝是 CYP3A 的抑制剂，可增加主
要通过 CYP3A 进行代谢的药物血药浓度，如芬太尼、利伐沙班、阿托伐他汀、
辛伐他汀、咪达唑仑、沙美特罗、伊曲康唑、非洛地平、硝苯地平、尼卡地平、
胺碘酮等，联合用药需特别谨慎。克力芝可降低伏立康唑血药浓度，要避免合用。
2. α- 干扰素
α-干扰素雾化吸入：成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，
每日 2 次。国内上市品种有重组人干扰素 α2b、重组人干扰素 α2a、重组人干扰
素 α1b 等。雾化吸入干扰素会导致患儿出现刺激性咳嗽，增加交叉感染风险。因
此，不建议儿童雾化治疗 [5] 。
4
重组人干扰素 α1b 剂量换算 50μg=500 万 U。雾化吸入不良反应少，耐受性
好，偶见低度发热。不建议采用超声雾化；注意其不可与糜蛋白酶、乙酰半胱氨
酸及异丙托溴铵同时雾化。
3. 利巴韦林
与 α-干扰素、克力芝联合使用，每次 500mg 静脉输注，每天 2-3 次。需用
NS 或 5%GS 稀释成每 1ml 含 1mg 或 5mg 的溶液后静脉缓慢滴注。本药主要临
床毒性为溶血性贫血，可致心脏损害，对有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮
喘）可致呼吸困难和胸痛等。有显著或不稳定性心脏病史的患者不应使用本药。
不推荐在老年人使用。本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇，同时有生育要求的
男女停药后 6 个月内均应避免女方妊娠。肾功能不全者肌酐清除率<50ml/min 应
禁用。肝功能不全者 Child-Pugh B/C 者禁用。
4. 阿比多尔片
口服成人一次 0.2g，一日 3 次。主要不良反应为恶心、腹泻、头晕和血清转
氨酶升高。可致心动过缓，孕期、哺乳期、严重肾功能不全者慎用。
5. 氯喹
氯喹被推荐用于抗新冠病毒治疗 [2,6] 。轻症和普通型可试用磷酸氯喹 0.5g（相
当于氯喹 0.3g），** 2 次，服药期间每日进行新型冠状病毒核酸检测，如连续
2 次检测新型冠状病毒核酸阴性可及时停药，疗程不超过 10 天。重症和危重症
不建议使用。孕妇严禁使用，哺乳期妇女用药需暂停哺乳。儿童慎用。磷酸氯喹
的口服血浆半衰期长达 2.5-10 天，组织消除半衰期更长，必须严密观察其不良反
应 [6-8] 。除了常见的不良反应，要注意精神症状、严重椎体外系、心脏骤停、眼
部病变等严重不良反应，及时处理。
⑴心脏骤停是氯喹的最严重不良反应。氯喹引发的心衰多是在原有心脏病变
的基础上发生。严重心律失常至少有 50 多例报道，之前不一定有常规心电图改
变，用药后主要表现为传导阻滞，其中 14 例发生阿斯综合症致死的报道，所以
要密切关注 Q-T 间期的变化。建议用药 5 天以后每天进行心电图检查，有条件
时进行血药浓度监测。
⑵眼部病变是氯喹的最主要的不良反应。氯喹可以由泪腺分泌，并由角膜吸
收，在角膜上出现弥漫性白色颗粒，停药后可以消失。长期服用或大剂量服用，
5
氯喹可致视网膜轻度水肿和色素聚集，出现暗点，影响视力，而且常为不可逆，
有上千例氯喹引起的视网膜病变的报道。氯喹可损害听力，可引起小儿先天性耳
聋、智力迟钝等。建议：注意询问用药病人视力及听力有无变化，必要时进行检
查。建议注意询问用药病人视力及听力有无变化，必要时进行检查。
⑶如发生严重不良反应，建议的抢救措施 [9]
静脉输液促进毒物排泄，如并用维生素 C，也可加用甘露醇和速尿。口服氯
化铵酸化尿液可加快氯喹排泄，如发生心脏传导阻滞可用异丙肾上腺素加入葡萄
糖溶液内以注射泵缓慢静脉注射，也可用阿托品改善心脏传导功能。当出现心源
性休克时，肾上腺素或米力农注射，根据血压和循环情况，调整滴速。
6. 达芦那韦/ 考比司他
成人每日一片（800mg/150mg），随餐同服，整片吞服，不可掰碎或压碎。
主要不良反应为腹泻、恶心等胃肠道反应和肝酶升高。其它严重不良反应包括急
性肾衰竭、心肌梗死、血小板减少症、骨坏死等。轻度肝损患者慎用，重度肝损
患者禁用。肾损患者使用本品无需调整剂量。孕妇慎用，哺乳期用药需暂停哺乳。
不建议儿童患者使用本品。
7. 法匹拉韦
口服：首剂 1600mg q12h，第二天开始维持量 600mg q12h 口服。常见不良
反应：血尿酸增加，腹泻，中性粒细胞计数减少，AST 增加，ALT 增加等。可
使瑞格列奈血药浓度升高，增加低血糖风险。
二、抗 细菌 用药 [2,3,10,11]
1.轻型不建议使用抗菌药物。
2.普通型患者需要检查血象中 WBC、N%、CRP 及 PCT 等感染指标及评估
可能的病原学，如没有感染证据的，则不用抗菌药物，动态观察感染指标变化。
3. 普通型具有发展为重症的高危因素，高危因素为下列任何一条：⑴持续
高热；⑵高龄（60 岁以上）；⑶有严重基础疾病；⑷前后两次对比胸部 CT 进展
迅速；⑸肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展>50%者；⑹免疫抑制人群。
对于具有发展为重症的高危因素的普通型，考虑病毒性肺炎合并细菌感染时，可
以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类+大环内酯
6
类（如阿奇霉素），或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星，不建议
经验性使用利奈唑胺、美罗培南、亚胺培南、万古霉素等特殊使用级抗菌药物；
如需使用应有感染的实验室证据并进行特殊级抗菌药物会诊。
3. 对于重型、危重型患者，不建议常规预防性应用抗菌药物，尤其是联合应
用广谱抗菌药物。合并细菌感染的患者，可经验性应用三代头孢类含酶抑制剂复
方制剂。对病程大于 2 周的患者，淋巴细胞计数低，不能仅凭降钙素原（PCT）、
C-反应蛋白（CRP）来评估是否存在细菌感染，应结合体温、白细胞计数（WBC）、
中性粒细胞百分比、肺部影像学和氧合功能综合判断，对继发细菌感染的患者，
可根据所在科室的细菌流行病学选用抗菌药物。
对同时使用糖皮质激素、有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO）支持和广
谱抗菌药物大于3 天的患者，应警惕合并真菌感染的可能。同时，注意检测PCT、
CRP、G 实验、GM 实验等，综合判断，调整抗菌药物。
三 、 抗低氧 血症 用药
低氧血症是重症、危重症 COVID-19 患者的主要临床症状之一，除了合理的
氧疗外，合理使用药物也非常重要。
新冠肺炎患者遗体解剖发现肺的小气道及肺泡炎性渗出严重且有大量的黏
液。要改善缺氧状态，保持气道通畅，必须对黏液进行稀释或者溶解，宜尽早使
用氨溴索等药物，辅助翻身拍背，加强祛痰。应注意避免单纯吸氧不给对黏液进
行稀释，因正压给氧会将黏液推得更深更广，加重患者的缺氧。
雾化吸入扩张支气管药物效果有限，可能增加 COVID-19 气溶胶传播风险，
应慎用。
在使用 ECMO 治疗期间，由于体外循环、药物及患者相关因素等的影响，
药物的 PK/PD 常发生改变 [12-14] ：ECMO 可能增加亲水性药物的分布容积；管路
和氧合器膜对脂溶性高、蛋白结合率高的药物通过吸附作用造成损失。所以
ECMO治疗期间某些药物可能需要调整剂量，根据现有的临床研究证据对ECMO
患者使用如下药物的剂量调整进行推荐，具体见附表 1。
1. 需要调整剂量的药物： 一般来说，蛋白结合率越高、脂溶性越大的药
物，被吸附造成药物损失的可能性更大 [12-14] ，用药初期可能需要增加剂量的包括
7
[14,20,22,25-30] ：咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚、芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、伏立
康唑等，维持剂量建议根据临床效应调整，有条件时参考血药浓度监测结果调整
剂量。
2. 无需调整剂量的药物 [12-16,20-22] ： 万古霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、β
内酰胺类、氟康唑、奥司他韦等。
3. 资料欠缺、尚有争议是否需要调整剂量的药物 [12-13,17-21] ：洛匹那韦/利托
那韦、利巴韦林、卡泊芬净、利奈唑胺等，建议按常规推荐剂量给药，根据临床
效应、有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量。
四 、 抗休克用药
新型冠状病毒肺炎的休克发生率约 1% [1] 。发生休克时首先应快速评估并稳
定患者的生命体征，如果合并有细菌或真菌感染，尽早经验性使用抗菌药物，并
基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估调整剂量。脓毒症休
克初始治疗药物中需要注意以下药物的合理使用 [31] :
1．液体复苏药物强调**个 3h 内至少静脉给予 30ml/kg 的液体，推荐以生
理盐水（0.9%NaCl）、林格氏液等晶体液为主，可适当增加胶体液，低蛋白血症
患者推荐白蛋白，不推荐使用羟乙基淀粉。目标维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg，
乳酸明显下降。
2．血管活性药物
（1）血管收缩剂： 经过充分的液体复苏，血压仍不达标，为了使
MAP≥65mmHg 需要加用血管收缩剂，推荐**去甲肾上腺素，或使用去甲肾上
腺素基础上加用血管加压素（**剂量 0.03U/min）或肾上腺素。只有当患者心
律失常发生风险低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替
代药物，不推荐低剂量的多巴胺用于肾脏保护。
（2）去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素： 建议通过中心静脉给药，
药液外漏可引起局部组织坏死，持久或大剂量使用可引起肢体末端缺血。
（3）多巴胺： 大剂量时可能诱发心律失常、心动过速。
（4）正性肌力药物： 患者经过充分液体复苏及使用血管收缩剂后仍存在
持续性低灌注征象，心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全，或床旁超声
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提示心脏舒张及收缩能力下降者，可考虑加用正性肌力药物多巴酚丁胺或左西孟
旦。应用左西孟旦时注意其可引起血压降低，反射性心率增快。
五 、 维持 营养 平衡用药
1、营养风险筛查及营养评估： 对所有新型冠状肺炎住院患者都推荐进行营
养风险筛查及营养评估。营养筛查建议采用营养风险筛查简表（NRS 2002），总
评分≥3 分表示存在营养风险，需制定营养支持计划 [32] 。
2. 轻型、普通型： 患者摄入目标总热量 25～30 kcal/kg/d，蛋白质 1.0～1.5
g/kg/d [1] 。对胃肠功能正常、经口进食能满足目标能量和目标蛋白质需求的患者，
可予均衡膳食。对不能进食的患者，可给予管饲肠内营养。
3. 重型及危重型 [3] ：
尽早启动肠内营养，即使在俯卧位通气或 ECMO 期间。不建议早期单独使用
肠外营养或补充性肠外营养联合肠内营养。建议对不能经口进食的重型或危重型
患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如
鼻肠管等。建议目标喂养量 25～30 kcal/kg/d (104.6～125.5 kJ/kg/d)，以低剂量起
始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养。强化蛋白质供给，目标蛋白需要量
1.5～2.0 g/kg/d。
六 、 维持水电解质酸碱平衡用药
COVID-19 严重者可引起水电解质及酸碱平衡的失常，需要注意以下药物的
合理使用。
1．高钠血症治疗： 浓缩性高钠水症以补水为主，补钠为辅，经静脉者可补
充 5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或者 0.9%氯化钠液。潴留性高钠血症应限
制钠摄入，可用 5%葡萄糖液稀释疗法或者鼓励多饮水，但必须同时使用排钠性
利尿药如氢氯噻嗪或呋塞米。
2．低钠血症治疗： 对重度低钠血症，使用 3%的氯化钠纠正，注意不可过
快过急，12 小时内血钠升高应＜4～5mmol/L，以免血容量增加或血渗透压增高
过多过快及神经元脱髓鞘等。
3．高钾血症治疗： 可使用 5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙 10～20ml 加等量葡萄糖溶液缓慢静脉注射，25%～50%葡萄糖液及普通胰岛素，呋塞米等排钾性
利尿药等，可采用透析疗法。高钾血症时，严禁静脉补钾。
4．低钾血症治疗： 口服补钾**氯化钾。静脉补钾的速度以 20～40 mmol/h
适宜，0.3%氯化钾注射液静脉补钾安全性较好，静脉补钾的原则为见尿补钾。
5．代谢性酸中毒治疗： 口服补充碳酸氢钠，轻者 1.5～3g/d，重度患者
10-15g/d，必要时静脉输入。对有明显心衰的患者，注意不可过快过急。
6．代谢性碱中毒治疗： 轻、中度者以治疗原发病为主，一般不需要特殊处
理。严重者应**生理盐水。其它药物包括氯化铵、稀盐酸、盐酸精氨酸、乙酰
唑胺等。
七 、维持 微生态 平衡用药
新型冠状病毒肺炎的治疗中，维持肠道免疫功能，平衡人体微生态非常重要。
可根据病情需要，酌情使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发
细菌感染。临床上比较常用的微生态制剂包括枯草杆菌二联活菌制剂及双歧三联
活菌制剂等 [33] 。
1．危重症患者可使用酪酸梭菌活菌胶囊(0.4 g，3 次/d)、双歧杆菌三联活菌
制剂(420～840 mg，2 次/d)、双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片(1～2 g，3
次/d)及枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊(0.5 g，3 次/d)联合双歧杆菌乳杆菌嗜热链
球菌三联活菌片(2 g，3 次/d)1 周，疗程推荐 1～2 周。
2．抗菌药物相关性腹泻患者可在常规治疗基础上联用枯草杆菌、肠球菌二
联活菌肠溶胶囊(500 mg，3 次/d，服用至症状控制后 2 周)。
3．益生菌服用时间能影响活菌到达肠道的数量，推荐与食物同服，但食物
温度不能过热，煮熟的燕麦片加牛奶保护效果**；布拉氏酵母菌基本不受食物
的影响。
4．益生菌为活的微生物，应避免与抗菌药物同时服用，以免影响疗效。若
需同时应用抗菌药物，应加大益生菌剂量或错开服药时间，**间隔 2～3 h 以
上。布拉氏酵母菌可与抗菌药物同时使用。
5．储存方式除地衣芽孢杆菌、酪酸梭菌、凝结芽孢杆菌、枯草杆菌制剂可
常温保存外，其他肠道微生态制剂需低温保存，注意避光、密封。
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八 、维持组织器官功能平衡用药
重症和危重症都属于多脏器功能障碍（MODS）的范畴，诊疗措施需全面考
虑。老年、肥胖、小孩、孕妇，以及有基础疾病者，其器官功能状态本来不佳或
存在潜在的器官功能障碍风险，必须用重症的诊疗思维考量临床用药方案。
1. 糖皮质激素的合理使用
不建议常规给予全身性糖皮质激素治疗重型和危重型新冠肺炎。有报道认
为 [34] ，尚无充足的证据证实新型肺炎患者将从糖皮质激素治疗中受益，并且患
者更有可能受到药物的副作用伤害。但以下情况可以酌情使用 [2,3,35] ：①对于氧
合指标进行性恶化、出现急性呼吸窘迫综合征（PaO2/FiO2<200 mmHg）；②影
像学表现进展迅速；③机体炎症反应过度激活状态。可选择甲泼尼龙 1~2mg/kg/d，
静脉注射 3~5d，但不建议长疗程使用。应当注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑
制作用会延缓对新型冠状病毒的清除。
2. 胸腺肽 α1 1 、 人免疫 球蛋白 的 合理使用
⑴胸腺肽α1（胸腺法新）
[2,35] 对淋巴细胞低、细胞免疫功能低下的重型患
者，可以考虑使用胸腺肽α1。可采用胸腺法新 1.6mg qd～bid 皮下注射连续 7
天治疗方案。临床上应注意机体炎症反应过度激活状态患者的使用。
⑵人免疫球蛋白 目前没有充分的循证医学证据支持人免疫球蛋白对冠状
病毒有临床疗效。但危重症患者发生全身炎症反应综合征可以选择使用
[3,35] 。
3. 降血压药的合理使用 [36-38]
（1）COVID-19 病例中 46.4%的患者合并有高血压 [37] ，这部分患者降压方
案应注意避免加重肺损伤 [34,37] 。干咳是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）较常
见的不良反应，注意与临床症状区分 [38] 。
（2）普通的高血压患者仍需按照 2018 年中国高血压防治指南的指导原则治
疗，不轻易停药、换药，达到长期平稳控制血压的目的。
（3）新型冠状病毒的表达、复制与血管紧张素转化酶 2（ACE2）存在相关
性 [29,31] ，临床选用 ACEI、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）和利尿剂时应注意
观察 COVID-19 的病情变化以及降压效果。
4. 肝功能不全用药的注意事项
研究证实新型冠状病毒可能损伤胆管细胞 [38] ，感染及抗病毒药物的使用等
11
也有可能引起肝细胞发生严重损害，需注意监测患者肝功能及调整药物的剂量。
（1）出现急性肝损伤时应尽量选择主要经肾脏排泄的药物，如青霉素 G、
头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、达托霉素、左氧氟沙星等。对于原有慢性肝功
能损伤患者使用经肝脏为主要清除途经抗菌药物时，可根据 Child-Pugh 分级指
导剂量的调整 [39] ，具体见附表 2。
（2）避免使用易致肝损伤的药物（如红霉素酯化物、两性霉素 B 等药物），
若临床必需使用可适当减量。若出现药物性肝损伤，应根据实际情况对症选用抗
炎症因子作用的护肝药物甘草酸制剂等。不推荐联用两种以上护肝药物或预防性
用药。
5. 肾功能不全用药的调整
COVID-19 重症和危重症患者，可发生急性肾损伤（AKI），主要表现肾小管
损伤 [40] ，当合并用药较多、严重感染的患者，应监测肾功能并调整用药。慢性
肾功能不全的 COVID-19 患者也需要调整用药。
（1）在没有容量负荷过重的情况下，不推荐常规使用髓袢利尿剂来预防和
治疗 AKI；不推荐应用小剂量多巴胺预防或治疗 AKI。
（2）出现 AKI 的患者应尽可能避免使用肾毒性较大的药物（如：两性霉素
B、氨基糖苷类药物、一代头孢菌素、诺氟沙星、磺胺类药物、二甲双胍等）。
使用主要经肾脏排泄的药物时需按照肌酐清除率调整药物剂量，必要时根据监测
药物浓度和临床疗效、不良反应等综合调整药物剂量。
（3）脓毒症 AKI 的抗菌药物调整 [39] ：
①初始剂量：在严重脓毒症早期使用 β-内酰胺类、糖肽类、达托霉素和氨基
糖苷类等亲水性抗菌药物时，V d 及药物清除率可能增大，需要给予足够的初始
负荷剂量，尤其在最初的 24~48h。脓毒症时，大环内酯类、氟喹诺酮类、四环
素类、氯霉素、利福平和利奈唑胺等脂溶性抗菌药物的 V d 变化对药物浓度影响
不大，可根据肾脏功能进行调节。
②维持剂量：应根据患者的肾功能进行维持剂量的调整，病情复杂的 AKI
合并感染患者的抗菌药物应监测药物浓度，并及时调整药物剂量。
（4）慢性肾功能不全的调整 [39 。
①给药间隔不变，减少单次剂量，适用于半衰期短的药物和时间依赖性抗生
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素，如 β-内酰胺类。
②延长给药间隔，单次给药剂量不变，适用于半衰期较长的药物及浓度依赖
性抗菌药物，如氨基糖苷类。
③减少单次剂量和延长给药间隔相结合，适用于浓度伴时间依赖型，如喹诺
酮类。
④终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者，结合 CrCl 及各种血液透析参
数等调整给药方案。
6.CRRT 使用时的剂量调整
重症新型冠状病毒肺炎患者存在严重全身炎症反应综合征（SIRS），多伴有
多器官功能障碍综合征等危及生命的合并症，其中的急性肾损伤的发生率为
3%~10% [40] 。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》 [2] 建议对有高
炎症反应的重危患者,有条件时可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤
过等体外血液净化技术。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是重症 COVID-19 高炎
症反应或 AKI 的危重患者治疗的重要手段，在使用 CRRT 治疗期间，需考虑其
对药物清除的影响，及时调整药物剂量 [41] 。
CRRT 使用时应注意以下药物的使用：
（1）新型冠状病毒肺炎 CRRT 时的抗凝治疗 [41] 。
①枸橼酸抗凝禁忌症合并动脉氧分压<60mmHg 和/或组织灌注不足（血气
乳酸>4mmol/L）、代谢性碱中毒、高钠血症及严重肝功能障碍。
②阿加曲班禁忌症合并严重肝功能障碍。
③肝素类药物禁忌症既往存在肝素类药物过敏或肝素诱发血小板减少症
（HIT）。
④无活动性出血、且凝血功能正常或亢进的患者，建议选择肝素或低分子肝
素。
⑤合并活动性出血或高危出血风险的患者治疗前国际标准化比值（INR）≥1.5
的患者，可不用抗凝药物。
⑥合并活动性出血或高危出血风险的患者治疗前 INR<1.5 的患者：无枸橼酸
使用禁忌，建议使用标准枸橼酸抗凝方案；存在使用枸橼酸禁忌，可使用阿加曲
班抗凝；合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，补充凝血因子和肝素类药物基
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础抗凝治疗后，如 INR≥1.5，则不用抗凝药物；INR<1.5 时可适当增加肝素类药
物剂量。
（2）新型冠状病毒肺炎 CRRT 时抗感染药物的剂量调整 [42-43]
①一般不需要调整剂量的药物：利巴韦林、洛匹那韦利托那韦、莫西沙星、
阿奇霉素、替加环素、多黏菌素 B、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、
两性霉素 B 等。
②需要调整剂量的药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、美罗培
南、亚胺培南/西司他丁、氨曲南、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉
素、达托霉素、SMZ/TMP、氟康唑等。
具体见附表 3.
