[关键词] 慢性心力衰竭；附萸汤；心室重塑
慢性心力衰竭(慢性心衰CHF)是心血管终末期病变，是以肺循环或体循环淤血、血液灌注不足，心脏不能为机体组织代谢提供所需血量为主要特征的临床综合征，严重影响机体正常生理活动，甚至可导致患者死亡[1]。有统计资料显示，心血管疾病可占到全世界死亡原因的33%，在我国慢性心衰患者约有450万例，这一数据还在不断增长，且随着年龄增长发病率增加更为显著[2]，可见其对患者生命安全造成的严重威胁，同时也在很大程度上增加了社会负担。对于这一复杂的症候群，其治疗是临床上亟须解决的难题，也是现代临床的研究热点，心脏移植以及左室辅助装置等是治疗慢性心衰的有效方法，但受到供体、适应证、费用等限制推广难度大，临床对于慢性心衰普遍还是以药物治疗为主，但药物治疗5年病死率可高达50%，并不能达到良好治疗效果。中医药对慢性心衰的治疗得到了很好发展，学者们也越来越重视中药治疗慢性心衰的研究[3]。本研究观察了西医联合附萸汤治疗慢性心衰的疗效及对心室重塑的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1—12月在上海中医药大学附属第七人民医院治疗的慢性心衰患者70例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]关于慢性心力衰竭诊断标准，中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄50～75岁；身体状况良好，能耐受研究治疗；语言、认知功能正常；无研究治疗禁忌证；6 min步行150～450 m；患者及家属知情同意并签署知情同意书者。排除肝、肾等重要脏器功能异常或由此所致心力衰竭者；内分泌、造血等系统功能异常者；精神系统异常不能配合治疗者；不符合中医辨证标准的病例；依从性差者；6 min步行<150 m或>450 m者；近期参加过或正在参加其他临床研究者；不能中文读写，沟通障碍者；不同意参加研究者。随机分为2组各35例，其中对照组男23例，女12例；年龄53～75(67.4±6.3)岁；病程(3.9±0.4)年(9个月～8年)；原发疾病：冠心病19例，扩张型心肌病9例，高血压性心脏病7例。观察组男25例，女10例；年龄55～75(67.6±5.8)岁；病程(4.1±0.7)年(7个月～9年)；原发疾病：冠心病20例，扩张型心肌病10例，高血压性心脏病5例。2组间性别、年龄、病程以及原发疾病等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究经上海中医药大学附属第七人民医院医学伦理委员会审核通过(2019-7th-HIRB-021)。
1.2 治疗方法 对照组患者给予利尿、扩血管等临床常规抗心衰药物治疗，同时根据患者自身情况给予吸氧、维持水电解质平衡、低盐低脂饮食等营养支持治疗。观察组在对照组治疗基础上给予附萸汤治疗。方剂组成：山萸肉30 g、制附子9 g、炙甘草10 g。上述药物均有我院统一采购、代煎，每日1剂，浓煎2次获得混合药汁200 mL，真空分装2袋，早晚餐后半小时温服，若口服障碍则经鼻饲服用。2组患者均连续治疗4周。
1.3 观察指标 ①结局指标：对比2组患者治疗前后Lee氏心衰计分、中医症状积分、明尼苏达心力衰竭生活质量评分以及6 min步行距离。②实验室指标：治疗前后抽取所有患者晨起空腹静脉血5 mL，分离血清分别应用电化学方法以及ELISA检测法检测血清N端脑钠肽前体(NT-proBNP)及心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平。③心功能指标：彩超检测2组患者治疗前后左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)以及左室舒张末期内径(LVEDd)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间两独立样本间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 结局指标比较 治疗前2组Lee氏心衰计分、中医症状积分以及明尼苏达心力衰竭生活质量评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各结局指标均明显下降(P均<0.05)，观察组各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。2.2 6 min步行试验比较 治疗前2组6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者6 min步行试验距离均明显增加(P均<0.05)，观察组明显长于对照组(P<0.05)。见表2。
表1 2组慢性心力衰竭患者治疗前后Lee氏心衰、中医症状及明尼苏达评分比较
表2 2组慢性心力衰竭患者治疗前后6 min步行试验比较
2.3 实验室指标比较 治疗前2组患者NT-proBNP、H-FABP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组NT-proBNP、H-FABP水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，观察组各指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。
表3 2组慢性心力衰竭患者治疗前后NT-proBNP、H-FABP水平比较
2.4 心功能指标比较 治疗前2组LVEF、SV、LVEDd比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组LVEF、SV均明显升高(P均<0.05)，且观察组LVEF、SV均明显高于对照组(P均<0.05)；治疗后观察组LVEDd明显低于治疗前(P<0.05),对照组变化不明显(P>0.05),且治疗后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 2组慢性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较
3 讨 论
慢性心力衰竭是多种原因所致心脏原发性损伤，以神经内分泌激活、心功能障碍、运动耐力下降等为主要特征，是心功能代偿不全后期转归，多由心肌病、冠心病或是高血压性心脏病等发展转化而来，是各种心脏病严重阶段，也是临床极为常见的危重症，为患者生命健康造成严重损害，其所致病死率与恶性**相差无几[6]。临床工作中及时诊断并做出准确预后评估，对降低慢性心衰患者病死率、改善预后有重要作用。NT-proBNP是心衰特异性指标，能敏感反映心室压力以及容量负荷的改变状况，其水平升高与慢性心衰严重程度呈正相关，作为慢性心力衰竭独立预后评估指标之一，适用于不同病变程度患者。H-FABP正常状态下在心室中存在，当心肌细胞出现缺氧缺血改变时可被大量释放到血浆中，其水平的异常升高说明慢性心衰患者可能有心肌细胞损伤或是伴有进行性坏死[7-8]。通过对上述指标的检测，对评估慢性心衰严重程度、死亡风险以及预后均有重要意义。除此之外，对心脏结构以及心功能的准确评价也是初始病情评估、预后评价十分重要方面。LVEF能敏感反映心肌收缩能力，其值越低，则心肌收缩功能越差，心肌纤维化或是坏死越严重，心室重构越明显[9]。LVEF越低患者死亡风险越大，经治疗后LVEF若有明显升高，则患者预后恢复较好。6 min步行试验也是临床对心力衰竭患者平衡、步行能力以及下肢力量进行评估的常用指标，患者经治疗后步行速度和距离的有效恢复是改善患者自身生活能力的主要原因[10]。
临床对于慢性心衰的治疗目的主要是阻止病情进展，增强运动耐量，缓解症状以及保护心肌并提高患者生活质量，目前对于慢性心衰的治疗多是以药物控制为主。40～60年代时认为慢性心衰发生和心肌收缩力降低相关，因此药物多是选用洋地黄、利尿剂等；70～80年代心室负荷过重病变因素得到普遍认可，治疗则以血管扩张剂以及正性肌力药等为主；到90年代后神经内分泌紊乱因素占据主导地位，临床也是将ACEI、β受体阻滞剂等作为主要治疗药物；现代观点将心室重构、心肌细胞凋亡等作为慢性心衰病情不断恶化发展的决定因素，因此治疗以保护心肌逆转、心室重构为主[11]。但即使对慢性心衰的研究不断加深，治疗药物也不断更新，治疗效果仍无突破性进展，远期疗效不满意，NYHA心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级患者病死率仍高达26%和42%，同时也消耗了大量的医疗资源[12]。在此基础上，围绕慢性心衰开展的中医药治疗研究增多，并显现出较好效果。
中医学认为慢性心衰病变是由心气不足、血运无力、湿聚为水、脉络瘀阻而累及全身多脏腑的病变，心气不足、气血循行受阻，变生瘀血，致使脏腑经脉失养，功能失调，损伤心肌，发生泵血障碍，心排血量下降，组织灌注量不足，从而出现呼吸困难、心悸气短、不能平卧等症状、体征[13]。慢性心衰涉及心悸、心痹、痰饮等多个中医学范畴，心气虚乏是其病理根本，瘀血阻络为中心环节，心络络息成积则是病变发展结果，因此临床治疗不仅需要益气温阳来缓解心气虚乏，更要切断瘀血阻络这一环节，以达到扭转病势目的[14]。附萸汤主要由山萸肉、制附子、炙甘草三种药物组成，其中附子为君药，具有回阳救逆、散寒通痹、助阳解表、挽垂绝之命功效；山萸肉可敛汗固脱、补肝肾，其救脱之功完胜于参、术、芪，人身阴阳气血将散者皆能敛之，且敛正不敛邪，同时又能通利九窍，流通血脉，对一切心衰虚中夹瘀证均有效果；炙甘草能够制约附子毒性，同时加强扶助阳气之虚功效。现代药理学研究发现[15-16]，附子包含乌头碱、去甲基乌头碱等多种有效成分，乌头碱强心作用显著，可激动心肌细胞上存在的β受体；去甲基乌头碱是附子的强心成分能增加心肌收缩力、心排血量以及心肌耗氧量，对正常、离体、衰竭心脏均可发挥强心作用；附子经煎煮后可显著增加心肌的抗缺氧及缺血能力，提高心肌营养学流量，同时还能发挥活血作用，抑制血小板聚集；附子注射液可防治不同类型心律失常，改善房室传导。方剂中三种药物协同作用，起效平稳，作用缓和，同时还能发挥减量、减毒、增效西药作用，对慢性心衰治疗具有一定疗效。
本次研究结果显示，治疗后观察组Lee氏心衰计分、中医症状积分以及明尼苏达心力衰竭生活质量评分及血清NT-proBNP、H-FABP水平均明显低于对照组，6 min步行试验距离明显长于对照组，LVEF、SV明显高于对照组，这说明以中医辨证为原则，并与现代医学治疗紧密结合，将附萸汤应用于慢性心力衰竭的治疗既发挥西医治疗优势，又体现中药标本兼顾特点，从而有效改善患者症状、体征及心功能，对提高患者生活质量同样具有重要意义。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2021.02.019
[中图分类号] R541.6
[文献标识码]B
[文章编号]1008-8849(2021)02-0200-04
[收稿日期] 2020-04-15
