性功能障碍（Sexual dysfunction，性功能障碍）是精神药物，特别是抗精神病药物（抗精神病药）治疗一种常见的副作用。对于抗精神病药物引起的性功能障碍的识别和临床管理，已成为临床医生最重要的治疗目标之一，因为它往往会影响患者长期药物治疗的依从性。
自从**篇关于氯丙嗪和硫利达嗪引起性高潮和射精功能障碍的报道发表以来，人们对药物引起的功能障碍（药物引起的性功能障碍）及其潜在作用机制的认识大大提高。人类的性行为受到多种神经、心理、血管和激素因素的影响，抗精神病药物的作用可能会使其中一些机制失衡。例如，多巴胺通过中脑边缘系统促进性功能，因此抗多巴胺能作用较强的抗精神病药物可以阻碍这一过程，但部分多巴胺能依赖者如阿立哌唑和卡利拉嗪可能对性功能无影响。
另一方面，5-羟色胺抑制性欲，可能通过突触后5HT2受体，这通常是非典型抗精神病药物的靶点，可以破坏刺激和阻断之间的复杂平衡，从而影响性唤起、性高潮，还有射精迟缓。去甲肾上腺素通过影响中枢受体和通过与外周α1受体结合抑制勃起，提高唤醒能力。α1-肾上腺素能受体参与了海绵体的排空，因此它们的刺激可导致勃起功能障碍，而它们的阻断可导致阴茎异常勃起。它们的反调节机制涉及胆碱能纤维的激活，因此抗胆碱能药物（如有些抗精神病药在某些剂量下）会导致勃起功能障碍。
此外，涉及促黄体生成素（LH）、和卵泡刺激素（FSH）的神经内分泌变化，以及长期高催乳素水平和低睾酮水平，也在抗精神病药物直接或间接地导致性功能障碍中发挥作用。**，神经一氧化氮（NO）也被认为可以调节性行为和勃起功能，它在下丘脑的表达可能会被一些抗精神病药物阻断。
大多数精神病医生经常低估性功能障碍的存在，即使在调整不同人群的性功能障碍患病率时也是如此。从临床的角度来看，它并不总是被视为优先考虑的问题，而且常常被几乎完全忽视。然而，当患者被直接问及性功能障碍时，他们将其列为相关问题。Finn（1990）的一项研究评估了精神病患者药物副作用和症状的成本，他们认为性功能障碍（射精抑制/疼痛和阳痿）是最重要的药物副作用（如体重增加、过饱或低血压），同样重要的是避免受迫害的妄想和其他阳性症状。
我们必须注意，性功能障碍通常以复杂的方式发展，涉及几个因素（共病、文化、成瘾、药物等），是这些因素相互作用的结果。例如，最近的一项研究表明，精神病的严重程度可能独立于抗精神病药而导致性功能障碍。在性功能障碍临床研究中，这些因素的多样性常常被忽略或忽略。然而，目前的临床文献大多关注精神病患者的性功能障碍，因为药物治疗不理想、，从这个角度研究减少或消除性功能障碍的策略。
二、抗精神病药物引起性功能障碍的临床管理策略
- 一级预防：使用引起的性功能障碍发生率低的抗精神病药
虽然许多患者可能不接受单一疗法，而性功能障碍可能来自联合用药，但预防可以使我们在治疗精神病患者时优化性功能障碍的风险。尽管保持一级精神病症状在控制之下应该是一个优先事项，临床医生应该时刻警惕每种药物在这一点上的潜在药物引起的性功能障碍（表2）。总的来说，利培酮和其他经典的抗精神病药与其他非典型抗精神病药如氯氮平、奥氮平、喹硫平或阿立哌唑相比，药物引起的性功能障碍的发生率更高。当通过不同性别维度比较不同抗精神病药来分析药物引起的性功能障碍时，考虑到每种抗精神病药物的性功能障碍率如此不同，这一点或许更加明显。
利培酮除了有规律的性功能障碍外，还与其他问题有关，如逆行射精和排尿功能障碍；无排卵；以及极少数情况下的性过度。这种性功能障碍的一部分可能与血液中高水平的催乳素有关，导致复杂的激素调节，降低睾酮。一些研究质疑催乳素水平是利培酮引起性功能障碍的**机制，很可能涉及前额叶皮质5-HT2A和5-HT2C受体的阻断。尽管如此，高催乳素血症也会引起各种各样的副作用和病理改变，特别是长期的性功能障碍。
利培酮的代谢物帕利哌酮也与高催乳素血症和性功能障碍有关，其机制类似。因此，如果我们希望保持精神病患者的性功能，引起催乳素升高的抗精神病药如利培酮、帕利哌酮、氨磺必利和经典抗精神病药物等不是合适的**选择。反过来，其他非典型抗精神病药物表现稍好。
氯氮平对中脑纹状体D2多巴胺能受体的阻断作用较弱，因此与典型的抗精神病药相比，它的性高潮功能障碍和勃起功能障碍的发生率较低，尽管幅度不大。氯氮平引起的性行为亢进已有报道，尽管这不是常见的副作用。
齐拉西酮，由于其作用机制（5-HT2受体拮抗促进大脑皮层多巴胺释放），理论上可以改善性高潮和勃起功能，正如一些关于自发性射精和阴茎异常勃起的病例报告所建议的那样。然而，据我们所知，目前只有一项研究探讨其对性功能的影响。在一项为期3个月的小型（n=15）观察研究中，起初未用过抗精神病药的患者开始使用齐拉西酮治疗，在所有性方面都保持了性功能，甚至稍微改善了基线检查时发现的轻微性功能障碍。这些结果虽然有希望，但还需要进一步证实。
与氟哌啶醇和利培酮相比，奥氮平引起的锥体外系症状更少，高催乳素血症更少，性功能障碍更少。奥氮平对性高潮、射精和性高潮的影响通常小于利培酮，一些自发性射精和阴茎异常勃起的病例报告也表明了这一点。然而，一些研究认为这些差异相对较小或不存在，特别是当奥氮平剂量达到15-20mg/d时。这些结果表明，奥氮平引起的剂量依赖性轻度至中度高催乳素血症。
另一方面，喹硫平不会显著增加催乳素水平。与典型的抗精神病药相比，喹硫平治疗性功能障碍的报告发病率较低，一些非典型药物（利培酮和奥氮平）除外，大多数研究都同意，当剂量低于400mg/d时，性功能大部分被保留，但当剂量在500mg/d及以上时，性功能障碍的严重程度可能与剂量成比例，尽管通常比前面提到的抗精神病药物要少。喹硫平也被描述为特别有助于保持性唤起。
阿立哌唑是一种部分多巴胺受体激动剂，其部分5-HT1激动剂和5H-T2A拮抗剂与催乳素水平升高无实质性相关。事实上，当与另一种抗精神病药物联合使用时，已经观察到它可以降低已经升高的催乳素水平。当剂量在15mg/d左右时，可完全没有性功能障碍，或轻度性功能障碍，通常患者可以忍受。有一项研究得出结论，阿立哌唑比利培酮、奥氮平或喹硫平引起的性功能障碍更少。然而，尽管阿立哌唑在试图预防药物引起的性功能障碍的研究证据中仍然是**的选择，但据报道，有几例阿立哌唑直接引起的过度性行为，尤其是但当剂量超过20mg/d时可能更为频繁。卡利拉嗪是另一种多巴胺部分激动剂，如不产生高催乳素血症的阿立哌唑，目前还没有关于卡利拉嗪对性功能影响的公开数据。虽然它可以被认为是类似于阿立哌唑，具体的研究是必要的。
2. 药物引起的性功能障碍的检测与探索
就临床演变、治疗反应和性活动而言，精神病患者是一个非常异质的群体，因此对临床医生和患者而言，有时很难意识到这个问题及其对依从性的可能影响。例如，因急性症状需要再住院治疗的患者与病情完全稳定的慢性病患者对其的性行为的关注不同；临床医生对于急性住院的患者在开始治疗精神病症状时可能会忽略性功能障碍问题。
这就是为什么，当性功能障碍出现时，检查患者如何接受这种不良影响以及它如何影响他们的生活质量和整体功能是至关重要的。患者之间自发交流性功能障碍问题很少，因此医务人员应该定期与患者进行检查，通过问清楚的问题来检测是否存在药物引起的性功能障碍，例如“自从你开始服用药物以来，你的**怎么样？”，“你注意到身体有什么变化让你担心的吗？”。应始终以中立的方式提问，表达对患者健康的关注，并告知他们抗精神病药的潜在性副作用。收集完整的性医学史有助于彻底了解**个性功能障碍症状的发生、严重程度、对患者及其伴侣**的影响，以及性功能障碍对患者生活质量的影响。这种充分的评估也将有助于确定性功能障碍是否确实是抗精神病药物治疗的后果，还是由其他因素引起的，如共病、药物滥用或其他处方药。
为了更好地量化药物引起的性功能障碍并衡量患者对药物引起的性功能障碍的接受程度，可以使用一些经特定验证的量表和结构化问卷。由于性功能障碍的发生率可能因使用哪种量表而有所不同，为了**地确定性功能障碍的存在及其强度，**将几种量表结合起来，尤其是在研究这个问题时。
评定抗精神病药物引起的药物引起的性功能障碍的适宜选择如下：精神药物相关性功能障碍问卷：性功能改变问卷（CSFQ）；抗精神病药物和性功能问卷（ASFQ）；亚利桑那州性经验量表（ASEX）；名古屋性功能问卷（NSFQ）；抗精神病药物非神经副作用性功能障碍评定量表（ANNSERS）。PRSexDQ、ASFQ和CSFQ涵盖了性功能的所有阶段，这使得它们更受欢迎。为了进一步衡量性功能障碍的严重程度，国际勃起功能指数（IIEF）和性接触概况（SEP）是男性的有效选择，而性兴趣和欲望量表（SIDI-F）是女性的有效选择。
3. 干预
一旦药物引起的性功能障碍被确定，如果患者对药物引起的性功能障碍的耐受性很差，并且有影响依从性的风险，则可以根据每个病例的特定临床症状进行干预。虽然有时，完全恢复以前的性功能是不可能的，但部分缓解所体念的症状可以满足患者的期望，而不损害其治疗的抗精神病效果。与抗抑郁药引起的性功能障碍D相比，关于抗精神病药引起的药物引起的性功能障碍干预的文献很少，而且常常不一致，尽管出现了一些可行的选择。
治疗药物引起的性功能障碍的一些可能策略如下：
（1）等待自发缓解；
（2）减少剂量；
（3）换用另一种抗精神病药；
（4）添加解毒剂（联合用药）。
这些方法中没有一种是没有风险的，例如病情复发，因此建议采用谨慎的个体化方法，以便患者做出明智的选择。
3. 1. 等待性功能障碍自发性缓解
有时候，药物副作用会随着时间的推移而消退。在接受抗抑郁药物治疗的患者中，有报道称性功能障碍可自发性缓解。然而，据报道，只有5-10%的患者会出现药物引起的性功能障碍，而且通常是在治疗4-6个月后。有一项研究分析了抗精神病药物的这种可能性，发现接受氯氮平治疗的患者会出现药物引起的性功能障碍，但在治疗18周的过程中，药物引起的性功能障碍的发生率急剧下降或完全消失。在西班牙精神药物相关性功能障碍研究工作组中，也对这种对不利影响的适应或耐受进行了分析，发现36例利培酮所致性功能障碍患者中，6例（16.7%）在6个月后出现自发好转，1例在3个月后好转。这些结果证明，在这之前不太可能预期到药物引起的性功能障碍的自发缓解。
性功能障碍随时间自发改善的另一种解释是，性功能障碍与疾病的严重程度更直接相关，而不是与抗精神病药物治疗相关；因此，在接受治疗后，性功能会随之改善。
然而，考虑到目前的数据，等待性功能障碍自发性缓解这一策略似乎并不可行值得推荐。因为，它可能会鼓励患者放弃治疗，从而降低生活质量，破坏医患关系。
3. 2. 减少药物剂量
正如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）所见，剂量减少策略在理论上可行，因为抗精神病药的不同作用高度依赖于剂量。另一种解释可能是，疾病的严重程度与性功能障碍有关，由于低剂量的决定意味着临床改善，精神病可能不会像以前高剂量的抗精神病药物那样严重影响性功能。
尽管如此，一些作者建议将减少剂量作为干预的**步，但这并不总是有效，而且事实上可能有精神病复发的风险。因此，也许只有选择症状相对轻微或总体预后良好的患者才可以选择这种策略。在西班牙精神药物相关性功能障碍研究工作组的一项研究中，发现26名接受利培酮治疗的患者中有19名（73%）出现性功能障碍，当剂量降低到50%时，部分或完全好转。个体差异在这里起着关键作用，当比较多项研究时，一种特定抗精神病药物的一定剂量并不总是等同于所有患者性功能障碍的比例相关性。这可能表明，在一定的阈值剂量以上，接受抗精神病药治疗的患者可能发生不同程度的性功能障碍，与剂量增加无关。在比较不同剂量的奥氮平和利培酮引起性功能障碍的比率时可以看出这一点（表3）。
在处理抗抑郁药引起的药物引起的性功能障碍时，一种类似于剂量减少的策略有时有效，即定期中断治疗或“周末假期”，即患者中断治疗一段时间（疗程前24小时）。这种策略的有效性在很大程度上取决于所用药物的特定半衰期。关于这一策略，抗精神病药尚未进行任何研究。事实上，目前需要随机对照试验来提供这一或任何其他剂量减少策略的证据。虽然这一策略可能对抗抑郁药物治疗有用，但不推荐用于精神分裂症谱系障碍，因为它具有显著的复发风险，并且可能无意中鼓励退出治疗。
3. 3. 换用另一种抗精神病药
对于出现严重性功能障碍的患者，他们不能冒险减少治疗剂量，或者因为这个原因不愿意继续治疗，换用另一种性功能障碍发生率较低的抗精神病药物是一个可行的选择。
大多数作者都认为阿立哌唑是这种情况下的**选择，因为一些研究已经证明，阿立哌唑可以提高所有性维度（欲望、性唤起和性高潮）的性功能障碍发生率，并在从以前的抗精神病药（如典型抗精神病药、利培酮、帕利哌酮、氨磺必利、喹硫平、奥氮平和氯氮平）转换时降低催乳素。在比较阿立哌唑和帕利哌酮棕榈酸酯时，**一项在长效针给药时评估药物引起的性功能障碍问题的研究，证实了这一建议。
有其他的转换选择可以降低性功能障碍，尽管证据并不充分，因为大多数研究都集中在阿立哌唑的潜力上。
一项小规模的开放标签试验指出奥氮平是一种选择，正如个案报告和一项观察研究先前所显示的那样。
至于喹硫平，结果是矛盾的。病例报告和前瞻性研究表明，换用喹硫平可能以患者可耐受的方式改善性功能障碍；一项随机试验证实了这些阳性结果，平均剂量低于500mg/d。然而，另一项随机试验并未显示性功能障碍改善方面的显著差异。尽管如此，但有一些作者仍建议将其作为一种选择。
进一步研究较少的选择包括齐拉西酮，一项为期3个月的前瞻性转换研究显示性功能障碍有所改善。个案报告显示，当从利培酮换为利培酮时，鲁拉西酮的性功能障碍降低，一项临床试验显示，与安慰剂相比，鲁拉西酮与治疗相关性功能障碍无关，这可能是一个有用的替代方案。尽管如此，过度性行为与鲁拉西酮和齐拉西酮都有关联，因此还需要更多的研究。目前还没有关于换用卡利拉嗪的研究，卡利拉嗪的作用机制与阿立哌唑相似，尽管从理论上讲，卡利拉嗪可能是一种合适的替代药。**，临床试验表明，阿立哌唑的代谢物依匹哌唑不会改变催乳素水平，可能对性功能有很好的作用。
3.4. 使用解毒剂或辅助治疗
当不建议换用其他抗精神病药物或有复发的潜在风险时，下一个策略可能是开另一种药物或“解毒剂”，以某种方式改善药物引起的性功能障碍。除了是治疗药物引起的性功能障碍的**选择外，阿立哌唑与其他抗精神病药物合用时还可降低催乳素水平和改善性功能障碍。这一点已通过几项随机研究在人群中观察到，当作为多种抗精神病药的辅助治疗时，具有不同的作用机制，包括典型和非典型。阿立哌唑作为部分多巴胺能激动剂的作用及其在逆转高催乳素血症中的作用可能是改善药物引起的性功能障碍的原因，可能是通过增加多巴胺能活性。尽管具体剂量可根据药物引起的性功能障碍的严重程度和其他抗精神病药的处方进行个体化，但阿立哌唑作为一种附加药物已获得良好的耐受性，不会恶化精神症状。
除了阿立哌唑外，还观察到磷酸酯酶-5（PDE-5）抑制剂可改善由抗精神病药引起的勃起功能障碍（勃起功能障碍）。它们的作用机制是针对某些抗精神病药引起的一氧化氮抑制。在西地那非**成功的病例报告后，建议将其作为一种选择，随后进行了两项小型观察性研究，获得了中等到良好的结果。尽管样本少（n=32），持续时间短（2周），但一项随机安慰剂对照试验证实了西地那非联合治疗药物引起的性功能障碍的潜力，这一点已被Cochrane综述所证实。与阿立哌唑一样，每个患者的具体剂量可能需要个体化，一些患者使用西地那非25mg/d时出现改善，另一些患者在100mg/d时出现改善。此外，他达拉非的一个成功病例报告也启发了另一个随机对照试验，采用抗精神病药与性功能问卷（ASFQ）评定，取得了良好的结果，尽管由于是交叉试点研究，样本同样小（n=15）。其他PDE-5抑制剂也为此进行了研究，如伐地那非，取得了良好的结果，以及碳酸洛地那非，与安慰剂相比没有统计学差异。
关于其他辅助治疗，证据并不那么有力。前多巴胺能药物的协同使用理论上也被认为是一种解决方案，但考虑到精神症状恶化的风险，不建议在这种情况下使用。我们在这些类型的药物治疗药物引起的性功能障碍中发现的**一项研究是一项与塞来吉林的小剂量对照研究，尽管催乳素水平降低，但似乎并未改善性功能障碍。其他小规模观察研究和病例系列也表明，在添加较低剂量的丙咪嗪（25–50mg/d），米氮平（30mg/d），柴可汗（草药），普拉克索（0.25mg）可改善药物引起的性功能障碍。
4. 临床建议
尽管信息匮乏，但临床医生似乎严重低估了抗精神病药物相关药物引起的性功能障碍的发病率。主要原因是精神病医生经常询问患者的性行为，认为这是一种错误的侵犯；缺乏兴趣、时间或对这些能力的培训也是罪魁祸首。抗精神病药物治疗通常需要很长一段时间甚至是无限期的，性功能障碍会影响依从性，从而恶化患者及其伴侣的生活质量，导致病情复发和复燃。抗精神病药相关药物引起的性功能障碍有可能超越精神病和妄想障碍的作用。
尽管临床试验的存在是有限的，并且需要更有力的证据，但是从临床的角度来看，精神科医生需要一个有用的和实用的方法来获得适当的复制策略。要知道药物治疗的真正效果，**的方法就是在开始抗精神病药物治疗之前和之后正确地探索性功能。同时，了解性因素对患者生活质量的影响，有助于我们更快地确定因性功能障碍耐受性差而导致的治疗退出的风险。临床医生应监测性功能的可能变化，并应选择患者或其家属耐受性差的个体化治疗策略合伙人。另外丰富健康的**有助于维持患者之间的联系，有助于提高精神病患者急需的社会化技能。
临床医生应主要关注一级预防，并开始治疗抗精神病药，以保持性功能应始终是性活跃患者的**，他们希望保持他们以前的性活动。最近有证据表明，只有3%的精神病医生定期使用特定的心理测量测试来评估性功能[46]，因此，应鼓励精神病医生对患者**的兴趣，以及他们预防、检测和治疗药物引起的性功能障碍的特定技能。
阿立哌唑、喹硫平和齐拉西酮，以及低于15mg/d的奥氮平，是避免或减轻药物引起的性功能障碍的较好的抗精神病药。利培酮、帕利哌酮、阿米舒必利和典型的抗精神病药不应作为不接受其恶化的活跃**患者的**。然而，在一些无法换药的情况下，联合阿立哌唑似乎是**的选择。如果预防是不可能的，有几种策略来管理药物引起的性功能障碍症状。本研究中回顾的文献数据（尽管很少），以及基于科学证据水平的建议，使我们能够根据苏格兰校际指南网络分级审查组（表4）的关键药物引起的性功能障碍症状推荐不同的干预策略。
三、结论
临床医生必须对精神病患者的性功能进行全面、定期的评估，以评估其对抗精神病药物治疗的耐受性，避免可能的治疗退出。精神药物相关性功能障碍问卷（PRSexDQ）、抗精神病药与性功能问卷（ASFQ）和性功能问卷（CSFQ）是一些经过充分验证的量表，它们探讨了抑郁症患者性功能的各个阶段精神病。考虑从目前的结果来看，似乎很明显，一个抗精神病药亚组比其他亚组产生性功能障碍的能力更大。等待药物引起的性功能障碍自发缓解或减少抗精神病药物剂量是次优策略，很少或没有证据和潜在的精神病复发风险。
阿立哌唑（也许还有其他多巴胺部分激动剂，如依匹哌唑或卡利拉嗪）是预防药物引起的性功能障碍的**选择，并且是治疗药物引起的性功能障碍的**抗精神病药物，无论是在抗精神病药物治疗的初发患者还是那些因另一种抗精神病药治疗而经历过性功能障碍的患者。此外，阿立哌唑与另一种药物合用时，可改善胰岛素和催乳素水平。在单一治疗时，当不超过一定的阈值剂量，抗精神病药喹硫平或奥氮平（低于15mg/d）可以是第二个有用的选择。当换用或添加阿立哌唑不是一个可行的选择，PDE-5抑制剂，如西地那非，他达拉非，或伐地那非可以改善男性患者的勃起功能障碍。
**，我们不应忘记，就性功能问题与患者进行开放式沟通是至关重要的，因此，每个管理策略都需要针对每个患者的需求进行个性化。只有这样，我们才能使治疗人性化，改善患者与临床医生之间的关系，同时确保依从性、生活质量以及维持稳定和丰富情感纽带的能力。
