首席律师：张勇，山东省律师协会医疗侵权专业委员会委员，山东张勇医疗律师团队暨国内**“医疗损害案件专家出庭团”创始人！
【基本案情】
2007年8月2日，巴XX之母奴X因心脏病心前区不适，到县医院就诊，被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳累性心绞痛。于12时30分左右在做完各项检查后入住于该院内科。随后该院对奴XX采取了“内科I级护理，低脂饮食；葡萄糖注射液250ml＋硝酸甘油注射液5mg＋10％氯化钾注射液7m1，静点一日一次；磷酸川芎嗪注射液100ml，静点一日一次；低分子肝素注射液500U，皮下注射2／日。”的治疗措施。15时55分该院护士遵照医嘱对奴XX先后静脉注射了磷酸川芎嗪注射液和硝酸甘油注射液。硝酸甘油注射液的滴速为每分钟12-15点，于19时30分左右注射完毕。20时左右，奴XX突然抽搐，病情急剧加重，并出现神志不清，呼吸心跳停止，虽经县医院进行抢救，但终因抢救无效于20时30分死亡。
【鉴定情况】
巴XX遂于2007年9月27日向医学会提出了医疗事故技术鉴定申请。2007年10月12日，医学会作出了医疗事故技术鉴定书，结论为：属于一级甲等医疗事故，院方承担次要责任。
巴XX不服该鉴定结论，于2007年11月16日向省医学会提出了医疗事故技术鉴定申请。2007年12月17日，省医学会作出了医疗事故技术鉴定书，专家组成员分析的主要意见为：1、医方对患者诊断为冠心病有足够根据，临床上按急性冠脉综合症处理正确，给予抗血小板聚集、抗凝、β一阻滞剂、ACE抑制剂和硝酸甘油等改善心肌缺血，降低耗氧量的治疗措施合理，不存在违法、违规现象。2、输液总量358ml，硝酸甘油浓度每毫升液体中13.96微克，浓度不高，按2-2.5小时滴完，输液速度未违规，静注过程中患者无头痛、低血压等反映。患方认为输液速度太快，加重了患者病情无足够证据。3、患者于20时30分死亡，心电图证实为心室颤动，符合心源性猝死诊断，医方的医疗行为与患者死亡不存在因果关系。4、医方在对该患者诊治过程中存在一些缺陷，观察不细致，无多次描记心电图，体温和血压测量不及时，执行医嘱护士未签字，病历书写潦草等。5、心源性猝死是突然发生并难以预料，与患者自身疾病有直接关系。医方的缺陷与造成患者猝死的后果之间无因果关系，医方不应承担责任。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
巴XX对省医学会作出的医疗事故技术鉴定结论不服，于2008年10月15日向XX司法鉴定所提出了县医院的医疗过程是否存在过错，以及医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系的司法鉴定申请。2008年11月12日，XX司法鉴定所作出了司法鉴定书，分析的主要意见为：1、诊断方面：诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心脏病，心源性猝死，诊断基本明确。2、县医院在治疗过程中的过错：（1）患者入院时属心内科急诊，如证言属实，应在30分钟内给予扩血管，保护心肌的治疗，但患者入院2小时后还未处理，属明显延误治疗。（2）在诊断基本明确的基础上，患者入院时生命体征正常，处理时应以扩血管、抗凝、保护心肌的对症治疗为原则，但医方在给患者注射硝酸甘油注射液时，未注明滴速及调整用法，未记载滴注时间及速度，致使滴注硝酸甘油注射液时在短时间内过量，造成了机体血管扩张，回心血量大量减少，从而造成了严重后果的发生。在使用硝酸甘油注射液时，又另用磷酸川芎嗪注射液，是另一种扩张血管的药物，可以增加硝酸甘油的扩血管作用，在对患者没有进行心率和血压等血液动力学监测的情况下，短时间内叠加使用扩血管药，也是造成严重后果发生的重要原因。3、病历书写与描记存在不完善和不规范的过错。4、诊治过程中，护理记录混乱，不完整，观察病程不细致，无多次描记心电图、体温、血压、心率等监测记录，执行医嘱无护士签字等过错。5、医方在治疗过程中存在过错，与造成患者出现严重后果有直接的因果关系。鉴定意见为：县医院在对患者奴XX的治疗过程中存在治疗不规范，护理等过错，与其出现严重后果有因果关系。
【一审判决】
县人民法院一审认为：在诊疗过程中，县医院对巴XX之母的疾病诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳累性心绞痛”的诊断明确，临床上按急性冠脉综合症处理正确，给予抗血小板聚集、抗凝、保护心肌等对症治疗措施合理，不存在违法、违规现象。根据医学会的医疗事故技术鉴定意见，县医院虽然不存在违法、违规现象，但也存在一些医疗缺陷，主要表现为：观察不细致，无多次描记心电图、体温、血压和脉搏等测量不及时，执行医嘱护士未签字，病历书写潦草、记录字迹不清等，但县医院的这些医疗缺陷与造成患者猝死之间无因果关系。根据医疗侵权案件的构成要件，县医院在经省医学会作出医疗事故技术鉴定后已向法院提供了其医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系的证据。巴XX认为县医院在给其母输入硝酸甘油注射液时，速度过快加重了其母的病情因无足够证据，不予采信。巴XX对省医学会的鉴定结论有异议，自行委托了司法鉴定，但该鉴定使用的检材为复印件，没有与原件进行核对，没有对鉴定过程、鉴定人的鉴定资格以及得出鉴定结论的依据作出说明，故对该份证据的证明力不予采信。巴XX之母的死因是心源性猝死，这种死亡后果是突然发生并难以预料，且与其所患的“冠心病”有直接关系，现巴XX要求县医院承担其母死亡的赔偿责任，因证据不足，不予支持。巴XX以县医院侵犯其人格权为由，请求判令县医院向其公开赔礼道歉的诉求，因与本案不属同一法律关系，巴XX可另案起诉。依照《中华人民共和国民法通则》**百零一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条**款的规定，作出如下判决：1、驳回原告巴XX要求县医院承担其母死亡的赔偿责任的诉讼请求。2、驳回原告巴XX要求县医院向其公开赔礼道歉的诉讼请求。
【二审判决】
XX中级人民法院二审认为：在诊疗过程中，县医院对巴XX之母的疾病诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳累性心绞痛”的诊断明确，临床上按急性冠脉综合症处理正确，给予抗血小板聚集、抗凝、保护心肌等对症治疗措施合理，不存在明显的违法、违规现象，但在诊治过程中县医院存在着治疗不规范，不细致，不周到的行为存在一定的医疗过错，对其行为应承担相应责任，应当给予巴XX适当的精神抚慰金。对巴XX要求县医院承担其母死亡的赔偿责任，因证据不足，不予支持。对巴XX提出的依照《中华人民共和国民事诉讼法》**百五十三条**款第（二）项，经审判委员会讨论，判决如下：一、撤销县人民法院（2009）皮民一初字第186号民事判决。二、县医院支付巴XX精神抚慰金18898．25元。
【再审判决】
巴XX不服原审判决，向本院申请再审称，本案系因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，属于一般医疗损害赔偿纠纷，应以司法鉴定书作为主要的定案依据。而原审法院作为医疗事故损害赔偿纠纷处理并以省医学会做出的医疗事故技术鉴定书作为定案依据错误。原审判决适用法律错误；原审判决已认定县医院存在医疗过错，并判令其承担60%的精神损害抚慰金，未予支持人身损害赔偿部分的诉讼请求。原审判决认定事实前后矛盾，导致错误判决；XX司法鉴定所是经审核批准，资格认证的专业司法鉴定机构。原审法院在未审核的情况下以“鉴材为复印件，没有与原件核对，没有对鉴定过程、鉴定资格以及鉴定依据作出说明”为由对司法鉴定的证明力不予采信，依据不足。
县医院答辩称，按照《医疗事故处理条例》关于“医疗事故”定义的规定，不构成“医疗事故的”，就不应承担侵权责任，应驳回巴XX的诉讼请求。而“医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”，应当解释为“非医疗行为引起的医疗赔偿纠纷”，即非医疗行为造成的损害和非法行医，本案不属于这两种情形；XX司法鉴定中心作出的鉴定书，程序违规，鉴定结论不具有客观性、真实性和正确性，且该鉴定书在认定院方有过错的前提下，没有对院方的过错参与度进行鉴定，以作为划分责任的依据。故该鉴定书不具有证据效力和证明力，不能作为定案的依据。
关于双方之间的纠纷是属于一般医疗损害赔偿纠纷，还是属于医疗事故损害赔偿纠纷。《医疗事故处理条例》以及相关司法解释将医患双方发生的医疗损害赔偿纠纷人为地划分为医疗事故纠纷和医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷。当患方选择侵权诉因起诉医疗机构时，如果是“医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷”，案由即应为医疗事故赔偿纠纷；如果是“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”，则案由为一般医疗损害赔偿纠纷。对于后者而言，包括，也包括非法医疗行为引起患者人身伤害的纠纷等，该类纠纷的审理应遵照《**人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）第1条规定“……因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。经新疆医学会作出的医疗事故技术鉴定书确定本案病例不属于医疗事故，本案应属于“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”，可适用《中华人民共和国民法通则》及《**人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定赔偿范围；
关于XX司法鉴定所的鉴定结论是否符合法律规定，能否作为本案的定案依据。XX司法鉴定所的鉴定书虽系一方当事人自行委托鉴定部门作出的鉴定结论，使用的鉴材系复印件，但该复印件为巴XX从院方提供的病例复印而来，有院方加盖的核对无异专用章，鉴材内容较为客观。且由具有专门资质的鉴定人员根据患方提供的全面的证据材料，依据科学的鉴定方法作出，对县医院的诊疗行为进行了详细的分析、认定。
关于民事赔偿责任的划分，XX司法鉴定所的鉴定结论虽然没有确定损伤参与度，但损伤参与度是一个纯粹技术方面的概念，与民事损害赔偿比例不是同一概念。划分侵权民事赔偿责任，应以侵权方的过错确定其应承担的民事赔偿责任比例，没有确定损伤参与度，并非不能确定责任比例。本案系一般医疗损害赔偿纠纷，县医院是专业医疗单位，医务人员均接受过专业培训，具有专业知识和技术。而患者作为接受检查的病患，则没有相关的专业知识和技术；医疗单位应当向接受治疗的患者履行必要的护理及相应的注意义务，在明知患者病情的情况下，仍然疏于护理，终导致病患死亡的严重后果。县医院对其行为应承担相应责任，考虑县医院的过错程度及当地医疗水平、医疗技术的现状和医疗技术的风险因素，由县医院承担30%的民事赔偿责任较为妥当。综上，原审判决适用法律不当，应予纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》**百七十条**款第（二）项的规定，判决如下：
撤销XX中级人民法院民事判决和县人民法院民事判决；
判令县人民医院赔偿巴XX医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、司法鉴定费等各项经济损失251134.84元的30%，即75340.44元。
