龙胆泻肝丸配方具有悠久历史，国内有200多家药厂生产丸剂、片剂等不同剂型。据有关文献资料表明仅2000～2002年北京药物不良反应监测中心就收到龙胆泻肝丸含关木通在内的药物不良反应80多例；**药品不良反应监测中心收到15例龙胆泻肝丸的报告；并通过第2期《药品不良反应信息通报》报告了长期使用龙胆泻肝丸药引起的肾损害。
研究发现龙胆泻肝丸导致肾衰竭主要是处方中含有的关木通所致。关木通为马兜铃科植物，含有马兜铃酸，可导致马兜铃酸肾病。出现不良反应的患者服药较随意规律性较差，自行服药者居多，药史最长者为23年，最短者为1年。提示导致龙胆泻肝丸肾损害的原因是药材品种误用与长期大量滥用造成的。
一、龙胆泻肝丸的临床不良反应表现
龙胆泻肝丸的肾毒性临床表现与用量和用法以及个体易感性等有关，主要可表现为急性肾衰竭、慢性肾衰竭和以肾小管损害为主的三种类型，临床表现多为隐匿性，多以夜尿增多、贫血、消化道症状、高血压就诊者居多，易被漏诊及误诊。
误诊主要与以下因素有关：
首先，关木通作为利尿中药，大多用于有浮肿的肾脏疾病，其本身造成的肾脏损害易被误诊为原有肾脏疾病的恶化，而不考虑关木通中毒。
其次，关木通中毒的肾脏损害，表现为非少尿型肾衰竭，不易引起注意。另外，病程晚期出现尿毒症症状，不注意查找原发病原因，不追溯用药史导致漏诊，使一部分患者继续服用含关木通的中药。
二、龙胆泻肝丸不良反应的发生原因
1.品种误用
龙胆泻肝丸于历代多种医药书籍及**药典中均有收载，配方药为木通，即木通科木通（又名白木通）。木通作为常用药，在许多古方中都有其配伍，但由于木通之名在历代本草中的变迁，亦有称其为通草，混用情况严重。龙胆泻肝丸中的木通被关木通所代用，因关木通是马兜铃科植物关木通含有马兜铃酸，可引起毒性反应，主要表现为对肾脏的损害。因此，龙胆泻肝丸引发的肾损害是由其配方组成关木通误用所导致的。
早在20世纪60年代，就有学者发现使用木通而引发的肾损害，但并未引起临床的重视。自20世纪90年代初，在比利时，有100多人因服用含防己类制剂用于减肥药一年后，数十名减肥者被查出肾脏受到损伤，随之英、美、波兰、法国、日本等国亦披露了此类病例，故将这一类含马兜铃酸的中药引起的肾损害，称为“马兜铃酸肾病”。70余种已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料及成品均被停止进口、制造和销售。龙胆泻肝丸为含有关木通的中成药（2000年以前的《中国药典》品种），通过有关医学刊物的文献检索，其中因龙胆泻肝丸导致肾损害者累计数为数千例。
龙胆泻肝丸引发肾损害，和马兜铃属植物关木通有关。
关木通以马兜铃酸为主要成分，有动物实验发现，大鼠用马兜铃酸灌胃剂量达到40mg/kg，有90%动物死亡；静脉注射30mg/kg，可降低肾小球滤过能力，引起血肌酐上升，导致急性肾衰竭；大鼠日剂量10mg/kg，连续3个月灌胃，可诱发全胃贲门窦部位的重度乳头状瘤，并偶见恶性病变。证实马兜铃酸毒性与剂量、疗程都有密切关系。其对人体肾脏毒性亦是如此。10例病人，静脉给药，日剂量为1mg/kg，滴注3天或3天以上，8例出现血清尿素氮含量的增加，最早出现在给药后4天，持续2个月，少数病例测肾小球滤过率，最早在给药后次日，出现肾小球滤过率下降；还有死于急性中毒性肾变性。另10例接受日剂量小于1mg/g，9例未见肾中毒，证实高剂量马兜铃酸可致肾毒性。
2.肾毒性的机制
龙胆泻肝丸肾毒性的机制可能有：
①马兜铃酸引起肾小管上皮细胞坏死和凋亡，导致间质纤维化。
②马兜铃酸直接损伤肾小管及间质，近端肾小管刷状缘脱落、坏死。
③过量的马兜铃酸致内脏发生病变，导致肾脏供血障碍，引起肾小管坏死。
3.不合理应用
引起龙胆泻肝丸毒性反应的不合理用药因素主要体现在药证不符、剂量过大或用药时间过长。从中医的角度分析，龙胆泻肝丸方中龙胆草、黄芩、栀子、木通均为苦寒之品。如药不对证，或长服会使肝肾阴损、肾气受损，尤其对于肝肾虚的（无肝肾实火）的患者，会造成人体肝肾虚损加重。
临床上龙胆泻肝丸造成肾损害的不良反应多为患者服药剂量过大或疗程过长。有患者间断服药1～15年，服药剂量9～10g/天；亦有患者连续服药0.5～1年，服药剂量10～12g/天。这样用药超过关木通临床规定用量3～6g，极易发展成为肾损害。
三、安全警戒措施
1.规范药材品种，严格按木通的科属分类采集、收购、加工、使用，避免与关木通混用。
2.严格执行药品法律法规。按药典要求将含有关木通的中成药处方替换为木通科木通，并仅限医疗机构使用，必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。药厂修改说明书，将含马兜铃酸中成药的肾毒性列入说明书，提醒医生及患者服用时的注意事项。明确剂量、用药时间，提示避免大剂量、长期服用。
3.严格按照龙胆泻肝丸的适应证、用量及注意事项，合理使用，就可以减少或避免其毒副作用的发生。
4.详细询问患者病史及过敏史，对有肾病及过敏史的患者、老年人、儿童、孕妇应慎用或禁用。对不同个体敏感者控制用药从小剂量开始。
5.做好用药监护。用药期间对患者病情状况严密监控，定期检测肝肾功能，发现问题应及时停药。
来源：本文选自《临床中药学科服务手册：含毒性药材中药制剂合理用药实践》，人民卫生出版社，作者：张冰。人卫中医编辑整理。
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