疼痛的分类
疼痛可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛以及伤害感受器和神经病理性混合性疼痛。根据疼痛持续时间和性质可分为急性疼痛和慢性疼痛。慢性疼痛又分为非癌疼痛和慢性癌痛。慢性疼痛（亦称钝痛）则为持续较长，时间为1个月以上的疼痛，可能是急性疼痛治疗效果不好，损伤愈合后仍然持续存在的疼痛，患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变。疼痛根据发生部位可分为躯体痛、内脏痛、神经痛。躯体痛又可分为急性痛(亦称锐痛)和慢性疼痛。急性痛为尖锐而定位清楚的刺痛，受伤害性刺激后立即发生，刺激撤除后很快消失；慢性痛为强烈而定位模糊的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。内脏痛是由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。神经性痛是由于神经系统损伤或受到**压迫或浸润所致。疼痛还包括反射性疼痛、心因性疼痛、躯体疼痛、内脏疼痛、特发性疼痛等类型。如头痛，偏头痛、紧张性头痛、颈肩痛、腰腿痛、痛经、腰椎间盘突出以及骨质增生、滑囊炎、狭窄性腱鞘炎、网球肘、三叉神经痛、肋间神经痛、糖尿病所造成的末梢神经炎、带状疱疹以及带状疱疹治愈后的遗留神经痛、血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征、癌性疼痛等。
疼痛的诊断
诊断时，除一般病史外，还应该了解既往疼痛史，需要了解的内容包括：疼痛的部位、疼痛性质、持续时间、疼痛强度、疼痛的诱发因素等。体格检查、实验室和影像学检查：在体检时要进行脑神经、自主神经和躯体神经检查。应酌情进行实验室检查，如血常规、电解质、血沉等。影像学检如X线、CT、MRI和超声检查等，也常常具有重要的诊断价值。
疼痛的评估
疼痛是患者的一种主观感受，因此，疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择，主要还是依靠患者的主观描述。目前临床常用的疼痛评估方法有以下几种：1.数字分级法(NRS法)NRS用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：疼痛有多严重？让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。2.根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：0级:无疼痛1级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经乱或被动体位。此外，还有视觉模拟法(VAS划线法)。也就是画一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处画一交叉线。评估者根据患者画×的位置估计患者的疼痛程度。Wong-baker I脸法：适用于3岁及以上人群。解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。
慢性疼痛的药物治疗
合理有效的药物治疗是临床缓解疼痛的主要措施之一。镇痛药为一类选择性作用于中枢神经系统特定部位、能消除或减轻疼痛、同时可缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物，故又被称为中枢性镇痛药物，以阿片类镇痛药为主。事实上，由于导致疼痛的原因复杂，临床上用于“止痛”的药物还包括非甾体消炎镇痛药( NSAID)、解痉药或者抗焦虑药等不同种类的药物。
药物治疗原则：①口服给药。有明确指征时，可选用透皮吸收制剂。②按阶梯用药。轻度疼痛(有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰)，可用非甾体类抗炎药( NSAIDS)。中度疼痛(疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰)，可选用弱阿片类加减 NSAIDS，加减辅助药物。低剂量强阿片类可直接作为第二阶梯弱阿片类的替代用药。重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或（被动体位)，选用强阿片类加减NSAIDS及加减辅助药物。③按时用药。④个体化给药。(注意具体细节）。密切观察疼痛缓解程度和机体反应。
根据实际需要，在确保安全的前提下，药物剂量由小到大，直到患者止痛为止。
（一）麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药是一类通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体（阿片受体激动药、阿片受体部分激动药和激动—拮抗药）而产生镇痛作用，如吗啡、盐酸美沙酮、盐酸哌替啶、盐酸丁丙诺啡、枸檬酸芬太尼、盐酸阿芬太尼、枸酸舒芬太尼、瑞芬太尼、盐酸二氢埃托啡、盐酸羟考酮、地佐辛、喷他佐辛、酒石酸布托啡诺、盐酸纳布啡、烯丙吗啡、盐酸布桂嗪；中枢性镇痛药：如盐酸曲马多、延胡索乙素(四氢帕马丁)、高乌甲素(拉巴头碱)、以及一些复方镇痛药。主要用于晚期癌症患者、手术、顽固性病理性神经痛和幻肢痛等。这类药物由**专门《**品管理办法》管理，该医院属于特殊药品。 1.盐酸吗啡：适用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如严重创、战伤、烧伤、晚期癌症等疼。心肌梗死而血压尚正常者，应用该药可让患者镇静，并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿症状同有所缓解。麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆绞痛、肾绞痛等)，而应与阿托品等解痉药合用。禁忌证：未成熟新生儿、呼吸抑制、脑外伤颅内高压、支气管哮喘、肺源性心脏病失代偿、甲状腺功能减退，皮质功能不全、前列腺肥大，排尿困难等患者禁用。注意事项：连用3～5天可能产生耐药性，长期用药可成瘾。不良反应：有显著呼吸抑制作用，注意监测呼吸节律变化；可使大脑血流量减少，但在呼吸抑制动脉二氧化碳分压升高的情况下，脑血流量反而增加，使颅内压增高；可使心率减慢，周围血管扩张，而导致血压下降注意监测血压变化；增加胆道和膀胱平滑肌及括约肌张力，减弱蠕动，引起便秘和尿潴留。应指导或协助患者进行腹部按摩和多食蔬菜水果等纤维素高的食物；应用吗啡后常出现一种特别愉快的心理状态，自觉肉体和精神上的痛苦顿时消失，此为吗啡的欣快症，是吗啡成瘾的诱因；吗啡依赖症：在连续使用吗啡极易产生精神和肉体的依赖性。使用治疗量的吗啡，每日3次，连续1～2周即可成瘾，少数者甚至注射数次即可成瘾。制剂有：片剂和注射剂两种。2.曲马多：为合成的可待因类似物，具有较弱的μ受体激动作用，并能抑制NA和5-HT再摄取。镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因的一半，呼吸抑制作用弱、对胃肠道无影响，也无明显的心血管作用。临床上适用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩及晚期癌症疼痛等。禁忌证：对本品过敏、酒精、安眠药、镇痛药、中枢神经系统急性中毒的患者和1岁以下的儿童禁用。不良反应有多汗、头晕、恶心、呕吐、口干、疲劳等。该药长期或大剂量服药可以产生依赖性和耐受性。吗啡类药物适用于急性疼痛或剧烈疼痛，慢性疼痛只要不是剧痛，一般不主张首先使用这类药物，以防成瘾或产生依赖性。
（二）治疗慢性疼痛的常用药物：1.高乌甲素（拉巴乌头碱）：适用于中度疼痛或与阿片合用，剂型：针剂或片剂。2.氟吡汀：适用于手术、外伤、烧伤所致的疼痛。低蛋白血症、肝性脑病、胆汁淤积者，哺乳期、妊娠期妇女禁用。剂型：胶囊剂、栓剂。3.眼镜蛇毒：可治疗各种慢性疼痛，血管性头疼、三叉神经痛、坐骨神经痛、晚期癌性痛、关节痛及麻风反应神经痛。禁忌证：过敏体质、妊娠期妇女、青光眼及高热患者。剂型：注射剂。4.荷包牡丹碱（痛可宁）适用于头痛、腰痛、小手术后疼痛及神经衰弱等。剂型有片剂。5.奈福泮（平痛新）手术后镇痛、癌瘤痛、急性外伤痛，也可用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌痛：局部麻醉、针麻等麻醉辅助用药。剂型：片剂，胶囊剂、针剂等。此外还有乙酰乌头碱（片、针）、罗通定（片、针）、四氢帕马丁（片剂、注射剂）、普瑞巴林（胶囊剂）、西马嗪（片剂）、齐考诺肽（针剂）等。这类药物无成瘾性，慢性疼痛患者使用这类药物时，应注意药物的禁忌证或使用的剂量，用药者可以在家里合理使用。
（三）复方镇痛药（含**物）：适应于轻到中度疼痛。更适合慢性疼痛在家的治疗。口服制剂适用于消化功能良好，无恶心、呕吐或肠梗阻的患者。（1）可待因/双氯芬酸钠复方片(复方氯酚待因片)：可待因15mg，双氯芬酸钠25mg。（2)双氢可待因/对乙酰氨基酚复方片(复方双氢可待因片)：双氢可待因10mg，对乙酰氨基酚500mg。(3)右丙氧芬/对乙酰氨基酚复方片(复方右丙氧芬片)：右丙氧芬50mg，对乙酰氨基酚500mg。(4)可待因/对乙酰氨基酚复方片1号(氨酚待因号)：可待因8.4mg，对乙酰氨基酚300mg。(5)可待因/对乙酰氨基酚复方片Ⅱ号(氨酚待因Ⅱ号)：可待因15mg，对乙酰氨基酚300mg。(6)对乙酰氨基酚/羟考酮复方片(复方羟考酮片)对乙酰氨基酚375mg或500mg，羟考酮5mg。（7）萘普生/可待因复方片(萘普可待因片)：萘普生150mg，可待因15mg。（8）曲马多/对乙酰氨基酚片(氨酚曲马多片)：曲马多37.5mg或50mg，对乙酰氨基酚375mg。这些药物均为处方药，含可待因成分的复方镇痛药，也有依赖性及成瘾性，用药者要注意。要在医生的指导下使用或按药品说明书使用，也应注意禁忌证或该药严重的不良反应。
(四)非甾体类抗炎药: 非甾体类抗炎药是WHO推荐的“癌症三阶梯治疗方案”轻度疼痛的药物，主要有阿司匹林、布洛芬、哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸、氯诺昔康等等，但这类药物对胃肠道刺激严重；其次影响神经系统、心血管系统、血液系统而产生不良反应。为了减轻对胃肠道的刺激，研制了COX—2类药物，如塞来昔布等为代表药。适用于轻、中度疼痛，对炎症引起的疼痛尤为有效；对中空脏器的镇痛效果不佳；对手术后的慢性疼痛有效。尽管其镇痛作用弱于阿片类镇痛药物，但不产生呼吸抑制、耐受性及成瘾性等中枢不良反应。COX—2对心肌梗死或脑卒中、充血性心力衰竭等心脑血管疾病患者而言应禁用。
